胃十二指肠溃疡大出血的诊断与外科治疗

【摘要】胃十二指肠溃疡大出血是因溃疡底血管被侵蚀所致，多数为动脉出血。病人表现为大呕血或柏油样便，血压下降，休克，病死率高，临床必须尽快明确诊断，采取有效的外科手术治疗，效果满意。【关键词】胃十二指肠溃疡；诊断；外科手术胃十二指肠溃疡大出血系指引起明显出血症状的大出血。即表现为大量呕血或柏油样便，血红蛋白值明显下降，以致发生休克，甚至危及生命，必须尽快明确诊断，采取有效的治疗措施，积极抢救。1病因溃疡大出血是因溃疡基底血管被侵蚀所致，大多数为动脉出血，亦有部分充血的静脉破裂引起大出血。大出血的溃疡一般位于胃小弯或十二指肠后壁，所以胃溃疡出血的来源常为胃右、左动脉的分枝或肝胃韧带内的较大血管，而十二指肠溃疡出血多来自胰十二指肠上动脉或胃十二指肠等附近的血管。2临床表现2．1呕血和柏油样便胃十二指肠溃疡大出血多为突然发病，呕血和便血前常伴有恶心、眩晕、出汗，上腹不适或有便感。呕血颜色因出血量、出血速度及血液在胃内停留时间长短而异。出血量大，速度快，胃内停留时间短，呕出的血可为鲜红色或暗红色，可伴有血块。如血液在胃内停留时间长并与胃液混合，则呕出血液为黑褐色或咖啡色。便血的颜色取决于血液在肠道内停留的时间长短，多数患者为柏油样黑便。若出血量大、速度快，肠蠕动增加，血液在肠道内停留时间短，便血可为暗红色。一般先呕血者，多见于胃溃疡出血，先便血者多为十二指肠溃疡出血。2．2失血性休克持续性短时间内出血800-1000ml以上即可发生休克。病人出现面色苍白、皮肤和四肢湿冷，脉搏细数，呼吸加快，血压下降，脉压变小，烦躁甚至昏迷，少尿或无尿。3诊断既往有典型溃疡病史或曾经各种诊断方法确定有溃疡病而发生出血者论断较易。但约10％一15％的出血者无明显溃疡病史或有其他原因引起出血征兆者，须进行细致的检查，应酌情进行如下检查：3．1实验室检查大量失血后可表现为红细胞计数及血红蛋白减少，红细胞压积减底。出血后由于存留于胃肠道内的血液被消化吸收可出现血尿素氮增高。3．2X线造影检查上消化道造影是诊断溃疡病的重要方法，约85％以上的病人出血前可明确诊断，一般在出血停止后1O一14天进行检查，也可在出血停止后2—3天检查，但应做好急救准备，不宜在出血期间进行。3．3纤维胃镜检查在出血或出血暂时停止情况下，应用这种方法可以准确地观察出血的部位和出血病变的性质。4胃十二指肠溃疡的治疗溃疡大出血的治疗原则为止血、补充失血量和防止复发。手术治疗是治疗胃十二指肠溃疡出血的确实可靠的方法并可同时去除出血病灶，但应在做好充分的术前准备下进行手术。4．1手术适应症①短时间内失血量较多的大出血，估计为较大血管破裂或动脉硬化血管收缩不良，非手术治疗不能止血者。②在6—8小时内输血600—800ml，血压、脉搏及病人情况无明显好转或好转后又迅速恶化，提示出血仍继续者。③过去有反复出血史者。④合并有幽门梗阻或穿孔者。4．2外科治疗①胃大部切除术尽可能同时切除溃疡，如溃疡无法切除，又有活跃出血，宜贯穿缝扎止血后行Bi—urothII式胃大部切除术。②迷走神经切断加幽门成形术此法疗效确切，安全性大，适用于年老、病情危重不耐受较大手术者。③胃窦切除加迷走神经切断术适用于较年青患者，此法可治疗溃疡病灶及去除出血原因，并可避免胃大部分切除术后之小胃综合征给病人带来的痛苦。④直接缝扎止血术适用于胃部分切除术较困难的巨大溃疡或病人，一般情况差，不能耐受较大手术者。通过上述手术治疗，临床上达到满意效果。