胃、十二指肠溃疡大出血手术时机选择的体会

　　溃疡病大出血是临床常见的急危重症之一，当发生大出血时其临床表现主要是呕血和黑便，并且常伴有血容量急剧减少引起的急性循环衰竭，目前病死率仍高达10%［1］，因此，对溃疡病大出血必须做到早期发现，明确诊断，及时处理。通过本组150例的救治及其中50例的手术救治，笔者体会到要降低病死率、提高治愈率必须注意以下几点。

　　2.1及时明确诊断，正确估计出血量一个大出血病人入院后自述有明显的黑便或呕血并伴有急性循环功能不全或衰竭表现时，首先要仔细询问病人的病史、既往史，认真进行体格检查，排除全身因素如血液疾病、过敏性疾病及其他系统疾病所致凝血障碍而导致的大出血。一般有典型溃疡病史或过去检查证明有溃疡病患者，结果发现胃肠道大出血绝大多数为溃疡出血［2］。本组150例中有溃疡病史通过病史得到确诊者124例，占总数的82.7%，余26例，既往无溃疡病史或病史不明，既往均健康无溃疡病及肝脏疾病、血液和结缔组织等疾病史，本次大出血均为第一次发病，其诊断主要是根据其临床表现，即：明显黑便和（或）呕血同时伴有无力晕厥、出汗、皮肤湿冷、脉细数弱、血压下降，但无剧烈的胸腹部剧痛，无皮肤黏膜黄染等，无腹壁静脉曲张，无咳嗽双肺未闻及音，X线胸片、腹部片均无异常，肝、脾不肿大，无腹水等，而排除溃疡病以外其他疾病才被明确诊断为溃疡病大出血，其中8例经手术治疗术中得到证实，余18例均按溃疡行非手术治疗而愈。

　　在做出大出血疾病明确诊断的同时要快速进行必要的实验室检查，如血红蛋白测定、红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮测定等，结合病人的临床表现、体征来正确估计出血量，使之能够帮助制定合理的治疗方案，及时掌握手术治疗的有利时机。

　　一般在急性失血初期，特别是失血在400ml以内时，由于血液浓缩及血液重新分布等代偿，血红蛋白测定及红细胞计数、红细胞比容无明显变化，当出血3~4h后组织液渗入血管内补充血容量，血液被稀释才会出现贫血貌，约32h左右血红蛋白稀释到最大限度，此时测定血红蛋白及红细胞计数、红细胞比容，基本可以正确估计失血程度，若患者此次出血前无贫血病，其血红蛋白在短期内下降到70g/L以下时表示大出血在1200ml以上，同时因大出血大量血液进入小肠，血红蛋白分解的含氮产物被大量吸收可导致血尿素氮升高，可通过化验血尿素氮估计出血量（正常1.8~8.9mmol/L）。

　　如患者虽有黑便，但自觉症状或循环系统症状、体征很轻或者没有，血压正常，一般估计出血量在400ml以内，这是因为血容量轻度减少时，很快由组织液及脾、肝等贮血补偿，故血压、脉搏无改变，患者就不出现任何症状。当患者自觉有头晕、心慌、出冷汗、口干、乏力等症状时表示急性失血在400ml以上，若有晕厥或患者由平卧位改为半卧位时即感头晕、出冷汗时表示出血量较大，估计出血量达1200ml左右，此时脉搏快而弱，每分钟100~120次，脉压差小进入休克早期，若患者有晕厥、四肢冷、尿量明显减少、出现烦躁不安、谵语、脉细数、收缩压下降至80mmHg以下或更低，休克明显加重加深时，估计出血量已在1600~3000ml。

　　2.2及时判断出血是否停止当大出血病人经过积极的非手术治疗，仍出现或停止一段时间后又反复出现呕血或柏油样大便，次数及量增多，质稀薄，甚至排出暗红色血便并伴肠鸣音亢进时应考虑到继续出血或再出血，或经积极输血补液后一般状况不好转，血压和脉搏仍不稳定，和快速输血补液后中心静脉压仍在下降，胃管抽出物中有较多新鲜血液，血红蛋白测定与红细胞计数、红细胞比容值继续下降，也提示有继续出血，反之说明出血已停止，或基本停止。本组150例中5例为十二指肠溃疡大出血，开始时均有明显的呕血和黑粪，入院后经内科积极输血补液，口服冰盐水，去甲肾上腺素等综合治疗后，虽不呕血但一般情况仍不改善，外周血压和中心静脉压仍不回升，且呈逐渐下降，继续解暗红色血便，24h后用胃管抽吸检查，未抽出一丝血液，为此进行了手术探查，手术中见出血部位于十二指肠球后下壁，并有继续出血，其血直接流入肠腔，而未进入胃腔，开始时有呕血，现有继续出血，而胃管抽吸又抽不出血液，这可能是口服冷盐水去甲肾上腺素后血管暂时收缩出现短暂止血及大量冰盐水将胃内积血冲洗干净所致。另一方面，大出血后，血容量减少，血管内压力降低，出血速度相对减慢，不能涌进胃腔，所以出血后期虽有继续出血但胃管抽不出，因此，用胃管抽吸胃液判断出血是否停止的方法要结合其他体征进行综合分析，不能作为单独指标，如果有条件应用胃镜既可以一目了然，同时也可以直接止血。