时间 : 2009-11-28 17:00:13 来源:www.studa.net
高龄胃十二指肠溃疡急性穿孔42例临床分析,临床医学论文,医药学论文
【关键词】胃溃疡 十二指肠溃疡 胃穿孔 十二指肠穿孔
我院手术治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔482例,75岁以上老年人(简称高龄人)42例(非手术治疗及术中活检病理确诊为胃癌穿孔的病例,不在统计范围),占同期胃十二指肠溃疡急性穿孔手术治疗的8.7%,报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院1995年1月~2005年12月收治的42例高龄患者,男15例,女27例;年龄75~89岁,平均78.9岁;80岁以上14例(占33.3%)。有溃疡病史12例,占28.6%。入院时出现休克22例。术中证实胃溃疡穿孔29例,十二指肠溃疡穿孔13例。
1.2 并发症 穿孔伴并发症史者34例,包括心血管疾病19例,脑血管疾病8例,呼吸系统疾病9例;慢性骨与关节疾病11例,糖尿病9例,有服用非甾体药物史27例。有2种并发症12例,3种及3种以上并发症3例。
1.3 临床表现与诊断 42例均有突发的上腹疼痛病史。入院时查体,有典型腹膜炎体征,即有压痛、反跳痛、腹肌紧张28例,占66.7%;仅有上腹部疼痛、压痛者14例,占33.3%。入院时伴有不同程度的休克19例,占45.2%。42例行腹部X线检查,37例膈下有游离气体,确诊率88.1%(37/42);B超检查36例,均发现腹腔有不同程度的积液,确诊率100%;30例行诊断性腹腔穿刺,均抽出含有食物残渣的液体;外周血WBC>10.0×109L-123例,WBC<4.0×109L-17例,在正常范围12例。
1.4 治疗方法 术前快速静脉输液扩容,改善机体内环境,应用广谱抗生素和灭滴灵治疗。气管插管麻醉,上腹正中切口探查,腹腔积液400~5000ml。胃溃疡穿孔29例术中均行溃疡边缘切除,快速及常规病理检查,排除胃癌穿孔。手术方式:穿孔直径≤2.0cm35例行胃十二指肠溃疡穿孔单纯修补术,术中将鼻肠管送至十二指肠屈氏韧带以下20cm,术后肠内营养;穿孔直径>2.0cm4例胃溃疡穿孔患者,行大网膜填塞穿孔修补加胃造口术,术中将鼻肠管送至空肠,术后肠内营养;穿孔直径>2.0cm十二指肠溃疡穿孔3例,用可吸收线行穿孔肠壁连续缝合修补,局部喷洒纤维蛋白胶,近端行胃造口,远端行十二指肠造口和(或)空肠营养造口;术中用温盐水5000~10000ml彻底冲洗腹腔后,灭滴灵500ml腹腔浸泡30min,右上腹及盆腔各放一根引流管,常规减张缝合腹部切口。术后多学科联合治疗,持续氧气吸入,持续心电血氧饱和度监护,严密观察生命体征,有呼吸功能障碍或心功能不全者手术后进入ICU病房,有呼吸功能衰竭或出现成人呼吸窘迫综合症(adultrespiratorydistresssyndrome,ARDS)者应用呼吸机正压辅助呼吸,呼吸功能恢复后停用呼吸机。抗生素应用头孢哌酮、灭滴灵,待细菌培养加药敏试验结果明确后选用细菌敏感的抗生素;术后早期应用白蛋白、血浆支持疗法,24h后即可应用肠外营养,术后3d经鼻肠管或空肠造口管滴入肠内营养液瑞素或能全力30ml/h开始,逐日加量,每天肠内营养液达1500ml时,停用肠外营养,从全肠内营养到恢复正常饮食。
2.1 术后并发症及病死率 本组无术中死亡,术后并发症27例(64.3%),其中肺部感染18例,8例并发ARDS;心功能不全6例,切口感染1例,腹腔感染2例。死亡3例,病死率7.1%。死亡原因:ARDS死亡2例,入院前均有休克,其中1例并存肺气肿,另1例并存肺心病,分别在发生穿孔28h和36h后入院手术治疗,术后出现ARDS,死于呼吸衰竭;多器官功能衰竭死亡1例,入院前均有休克,且伴有心肌梗死病史,在发生穿孔后42h入院手术治疗,术后出现心力衰竭,最后死于多器官功能衰竭。
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