胃十二指肠溃疡急性穿孔的临床诊治

【中图分类号】R656.6+2【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2009）22-0149-01胃十二指肠溃疡急性穿孔（acuteperforationofgastroduodenalulcer）是胃十二指肠溃疡常见的严重并发症，也是临床最常见的急腹症之一。1病因、病理穿孔多发生在慢性溃疡的活动期，但急性溃疡穿孔也可占20%以上。穿孔多位于幽门附近的胃十二指肠前壁，尤以十二指肠壶腹部前壁偏小弯侧为最多见。绝大多数为单个穿孔。恶变的胃溃疡及胃癌发生急性游离穿孔的比率约占穿孔病例的1%～5%。溃疡穿孔后，立即表现为急性弥漫性腹膜炎，初期为化学性的，数小时后发展为化脓性的。临床症状及体征的严重程度与外漏入腹腔的胃肠内容量有关。2诊断2.1临床表现2.1.180%～90%的病人有溃疡病史。近期有溃疡病症状加重史。2.1.2突发上腹剧烈疼痛，很快扩散到全腹。常伴有恶心、呕吐。2.1.3常有面色苍白、出冷汗、肢端发冷等休克症状。2.1.4全腹压痛及反跳痛，以上腹最为明显。腹肌强直（板状腹）。2.1.5腹式呼吸消失。肝浊音界缩小或消失。肠鸣音减弱或消失。渗液达500ml以上时可有移动性浊音。2.2辅助检查2.2.1白细胞计数总数增多，中性粒细胞比例升高。血淀粉酶可轻度升高。2.2.2站立位腹部透视或平片约80%病人可见单侧或双侧膈下线状、新月状游离气体影。2.2.3腹部B超可发现腹腔积液。2.2.4腹腔穿刺可获胆汁着色液或脓性液体。2.3鉴别诊断2.3.1急性胰腺炎主要从现病史、气腹征、腹膜刺激征的严重程度、血尿淀粉酶测定等方面鉴别。2.3.2急性阑尾炎胃十二指肠穿孔外溢的内容物可循右结肠旁沟流聚于右下腹，引起与急性阑尾炎相似的右下腹疼痛和压痛。鉴别要点为现病史、腹部体征、气腹征等。3治疗3.1非手术治疗3.1.1适应证（1）症状较轻，一般情况较好的单纯性空腹小穿孔。（2）穿孔已超过48小时，症状较轻，腹膜炎较局限，估计穿孔已自行粘堵者。3.1.2治疗措施（1）禁食、胃肠减压。（2）输液及抗生素。（3）可配合针刺等中医药疗法。（4）密切观察，若治疗6～8小时后，症状、体征不见好转反而加重，应立即改用手术治疗。3.2手术治疗3.2.1单纯穿孔缝合术适用于穿孔时间较长、腹腔污染重、继发感染重及一般情况差不能耐受复杂手术者。3.2.2胃大部切除术适用于穿孔时间在12小时之内，腹腔内炎症及胃十二指肠壁水肿较轻，一般情况较好，且溃疡本身有较强的根除指征（如幽门梗阻、出血、恶变可能、胼胝性溃疡、顽固性溃疡等）者。3.2.3迷走神经切断加胃窦切除、穿孔缝合加高选择性迷走神经切断术等术式可视术者经验选用。术中将腹腔积液尽量清除干净，并用生理盐水做腹腔冲洗（积液较局限时可不冲洗）。一般不需放置引流，但腹腔感染严重或穿孔修补不满意时应放置引流。3.3术后处理术后处理同溃疡病胃大部切除，但应视腹腔感染程度适当延长禁食及胃肠减压时间。