胃十二指肠溃疡急性穿孔

十二指肠溃疡的治疗近30年来已有显著的改变包括一般治疗、药物治疗、并发症的治疗和外科治疗。十二指肠溃疡治疗的目的包括：疼痛的缓解、促进溃疡的愈合、防止复发、减少并发症。目前，抗溃疡药物的发展（H2受体阻滞药和质子泵阻滞药），极大多数无并发症的十二指肠溃疡均能被治愈，故十二指肠溃疡患者开始均应给予内科治疗，外科医生也应了解现代溃疡病的药物治疗。1.非手术治疗十二指肠溃疡的有效内科治疗可包括以下6个方面：（1）避免致溃疡因素：避免诱发十二指肠溃疡的有关因素，如烟草、咖啡、刺激性调味品（辣椒、胡椒）精神过度紧张。鼓励有规律的正常一日三餐，维持正常的消化活动节律。临睡前进餐必需避免，因其在睡眠时刺激胃酸分泌。牛奶是较差的缓冲剂，其含蛋白质和钙成分可促进胃酸分泌，最好避免在空腹服用。肾上腺皮质激素、非甾体抗炎药（NSAIDs）和利血平可诱发溃疡病，宜停止应用或减少剂量。（2）抗酸药：抗酸药可有效地降低胃酸，迅速止痛，在空腹时服用效果较好。抗酸药的选择是决定于其缓冲酸的能力含钠量和副作用。含镁抗酸药可合并腹泻，而含铝抗酸药可致便秘。氢氧化铝仅中度的缓冲能力健康搜索，主要用以平衡氢氧化镁的腹泻作用。氢氧化铝可和肠道中的磷结合成不吸收的磷酸铝造成低血磷症。含钙的抗酸药可导致胃酸反跳性升高，可引起高血钙症和高钙尿症，应用受到一定限制。（3）抗胆碱药：对抑制胃酸分泌抑制作用较弱，若要达到疗效，必须提高剂量，但副作用大不易耐受，偶用于解除溃疡引起的胃肠痉挛痛，目前较少采用。（4）酸分泌抑制药：①H2受体拮抗药（H2receptorantagonists，H2RAs）：cimetidine对十二指肠溃疡治疗的效果良好已有20年，更新一代的H2受体拮抗药目前使用的，如ranitidine、famotidine和nizatidine，有更长的血清半衰期，副作用很少，顺应性好。H2受体拮抗药阻断胃壁细胞的H2受体，因而阻断了胃酸分泌。以上4种H2受体拮抗药治疗十二指肠溃疡均有效健康搜索治疗8～12周有80%～90%愈合，而安慰剂愈合率为45%。H2RAs停药后1年内70%复发；若溃疡愈合后用维持量1年内复发率下降为35%左右。②质子泵抑制剂（protonpumpinhibitors，PPIs）：奥米拉唑（omeprazole，OME）干扰胃酸分泌最后的共同途径-H+-K+-ATP酶质子泵。OME作用强于H2受体拮抗药在通常剂量（20～40mg/d）可抑制24h酸分泌的90%。副作用极少是目前最强有力的胃酸分泌抑制药之一。（5）加强胃黏膜（屏障）保护药物：①硫糖铝（sucralfate）：硫糖铝是8个硫酸根的蔗糖硫酸酯铝盐仅很少量吸收，在酸性胃液中，其凝聚物黏附着于溃疡基底形成保护屏障，与胃蛋白酶胆盐结合抑制胃蛋白酶活性刺激内生性黏膜前列腺素合成。本药无酸中和作用，能促进溃疡的愈合。硫糖铝治疗十二指肠溃疡安全有效，其副作用小。②胶态次枸橼酸铋（collidalbismuthsubcitrate，CBS）：是氢氧化铋和枸橼酸的结合盐在胃内酸性环境下与溃疡面的黏蛋白螯合形成覆盖物，阻止胃酸、胃蛋白酶对溃疡进一步刺激；促进黏液分泌增加，中性黏蛋白增加，增强黏膜屏障；刺激内源性前列腺素的合成；刺激重碳酸盐的分泌；CBS与表皮生长因子（EGF）形成复合物，使EGF聚合于溃疡部位，从而促进溃疡愈合；有杀灭HP作用。CBS虽然吸收很少但经肾排出慢，不可长期服用以免铋中毒肾功能不全病人禁用。单用CBS虽HP的清除率可达83.3%但根治率仅为20%～30%治疗HP感染的溃疡必须再加用两种抗HP的抗生素可使其HP根治率达86%～90%。③前列腺素E（prostaglandinE，PGE）：PGE具有抑制胃酸分泌和保护胃十二指肠黏膜的作用，临床上用来治疗溃疡病。天然前列腺素易被灭活，合成的可口服，且作用时间长。目前较常用于临床的为人工合成的类似物，米索前列醇（misoprostol）是较弱的抗分泌药物，虽不是治疗消化性溃疡的第一线药物但主要是用以防止NSAIDs用药者胃十二指肠溃疡的药物，仍有待开发新一代更有效的前列腺素E的合成药（6）根治Hp治疗方案：要判断HP是否被彻底消灭，必须以停药（包括抗生素、PPI或CBS）后4周以上检测Hp阴性为标准，故临床上将药物治疗结束后至少4周以上用任何方法检测，HP均阴性称为根治（eradication）。避免一停药即检测HP如部分Hp受清除（clearance）健康搜索，或暂时受抑制，可造成假阴性。目前抗Hp根治疗法一般采用两种抗生素合并胶态次枸橼酸铋（CBS）或抗分泌剂。这种三联用药加强杀灭HP缩短疗程，减少抗生素的耐药性，较好的顺从性，1周治疗达到90%的根治。目前推荐的治疗方案有：①CMT：CBS120mg、甲硝唑250mg、四环素500mg以上3药各4次/d，共2周，根治率达87%～91%；②MOC（或AME）：甲硝唑500mg（或阿莫西林amoxicillin500mg）奥美拉唑（OME）20mg、克拉霉素（clarithromycin）250mg各2次/d，共1周，根治率86%～91%。抗HP治疗方案适用于所有合并HP感染的胃十二指肠溃疡患者。2.外科治疗现在有了强力有效的抗溃疡药物如H2受体拮抗药（H2RAs）和质子泵抑制药（PPIs）。H2RAs如cimetidine或ranitidine临床常规应用可使90%的十二指肠溃疡愈合；PPIs如奥米拉唑或兰索拉唑（lansoprazole）可使几乎100%十二指肠溃疡愈合。但这种内科治疗的缺点，当一旦停止治疗健康搜索的1年内70%～90%的患者溃疡复发。采用H2RAs维持量的内科治疗可减少溃疡的复发率但使患者不方便和增加医药费用。最近又认识Hp在消化性溃疡发病机制中的重要作用采用抗溃疡剂和抗生素合并应用的根治性Hp治疗方案，若Hp从胃被彻底消除健康搜索，溃疡可获得长期治愈，但这一目的尚未完全达到，仍有待于5～10年长期疗效的结果。目前微创外科的迅速发展腹腔镜的迷走神经切断术和十二指肠溃疡穿孔的修补术已在临床应用。由于溃疡病治疗方面的发展，讨论十二指肠的外科治疗，较20年前更为困难，那时手术治疗是惟健康搜索一能根治溃疡病的方法。现在选择性（无并发症）的溃疡手术已大大地减少了，主要是针对溃疡并发症如出血、穿孔和梗阻的手术，然而过去认为急症治疗出血和穿孔必须施行彻底性手术也可能不再是合适的。由于这些种种临床问题，很多有待于进一步的临床对照试验。（1）手术指征：无并发症的十二指肠溃疡主要应内科治疗，对无并发症的慢性溃疡除非经过详尽的诊断和充分的内科治疗，决不能轻易进行外科手术。并无一种可以治愈所有溃疡病的方案健康搜索不论是内科治疗或外科治疗不是对所有的病人都有圆满的疗效。内科严格的药物治疗仍有少数患者（5%）不能愈合或反复发作；外科治疗有一定的手术死亡率并发症和复发率。对症状严重的患者，如无限期的推迟手术治疗，不但病人仍需继续忍受溃疡病发作的痛苦，一旦发生急性并发症时再施行急症手术健康搜索的危险性远较选择性手术为高。①无并发症的十二指肠溃疡有下列情况应考虑手术治疗：A.难治性溃疡，虽经严格的内科药物治疗仍发作频繁，疼痛严重影响工作能力和生活质量；B.穿透性溃疡、复合溃疡（胃、十二指肠合并溃疡）、球后溃疡，这三类溃疡内科治疗效果差，易有并发症；C.曾有大出血或溃疡穿孔史，又复发溃疡。无并发症的十二指肠溃疡患者在合并有其他严重心、肺肝或肾等内科疾病时可采用长期H2受体阻滞药治疗。在合并严重内科疾病或高龄患者发生危险的并发症时（急性穿孔、大出血），一般仍需早期手术。术前十二指肠溃疡的诊断必须为内镜检查所证实并作胃窦黏膜活检以明确有无Hp感染，Hp阳性者须进行根治性Hp的治疗；HP阴性的溃疡要注意有无服用致溃疡的NSAIDs药物史，对内科治疗反应不良的溃疡应予排除少见的Crohn病、淋巴瘤和ZES所致的溃疡②十二指肠溃疡发生下列并发症应行急症手术治疗：A.急性穿孔；B.十二指肠溃疡大量出血，或出血不止；③发生幽门十二指肠梗阻（2）手术选择的因素：是否选择手术治疗，应综合考虑下列因素对患者的影响：①手术死亡率和并发症②术后长期（5～10年）的溃疡复发率。③手术的后遗症（倾倒综合征、腹泻）④术后长期的代谢并发症，如体重减轻，贫血、铁质缺乏或巨成红细胞，骨病骨软化症、骨质疏松。⑤手术15～20年胃癌发生率。⑥若第一手术失败后第二次补救手术的难易。⑦手术施行者技术熟练程度。（3）术式的选择：十二指肠溃疡有各种不同的手术其对十二指肠溃疡的治疗作用，分别叙述于后：①单纯胃空肠吻合（gastroenterostomy，GE）：在本世纪初是很流行的。当初认为GE是治疗DU最好的手术，而当时胃部分切除手术的死亡率达7%。胃空肠吻合术使胃酸经吻合口分流减少经十二指肠使溃疡得以愈合，大多数溃疡术后是愈合的，但最后仍复发。因这手术并没有减少溃疡健康搜索的病因-胃酸因素，其复发率达30%～50%，且常发生吻合口溃疡，易并发出血和穿孔，甚至严重的结肠瘘。以该手术治疗十二指肠溃疡早已废除不用了。②胃部分切除术（partialgastrectomyPG）：手术的基本原理，以切除产生胃泌素的胃窦和不同量的胃体（壁细胞群），减少了胃酸分泌在20世纪40～50年代手术切除胃远端75%，虽然可治愈溃疡病，也带来了健康搜索不少后遗症，如体重丧失（＞5kg）、倾倒综合征和贫血等。其后用较少量的胃切除健康搜索，切除胃的65%，也可得到同样的效果，而副作用明显减少。而＜60%的胃切除则复发率明显增高在胃切除后消化道重建有两种，胃十二指肠吻合（BⅠ）或胃空肠吻合（BⅡ），它的选择常由十二指肠溃疡瘢痕情况和胃切除的量多少而定，BⅠ和BⅡ的效果是相似的，过去BⅠ手术后的溃疡复发率高是由于胃切除的量较BⅡ术为少所致。PG术后后遗症（如倾倒综合征反流性胃炎和体重减轻等）可达15%～30%，但大多数后遗症经内科治疗可缓解严重的只有1%～2%。溃疡复发率＜4%手术死亡率1%～2%，PG治疗DU的疗效85%～90%可得优良的效果（Visick评级Ⅰ、Ⅱ）最常用的评估溃疡术后效果的Visick评级标准见（表1）。我国目前主要仍以PG治疗DU，欧美很少应用PG治疗DU因为即使有经验的医生对PG的手术死亡率亦显著高于高选择性迷走神经切断术（HSV），手术并发症，后遗症均明显高于HSV且PG20年后残胃癌的发生率3～6倍于正常人，可能由于过多的胃肠液反流引起胃黏膜反应所致。③迷走神经干切断合并引流术（truncalvagotomyanddrainageTV+D）：迷走神经干切断术的生理效应（表2）TV减少基础胃酸分泌85%和由五肽胃泌素组织刺激引起的最大胃酸分泌50%。迷走神经刺激引起壁细胞反应是通过多个机制来传导的：乙酰胆碱直接作用于细胞的胆碱能受体；解除胃体D细胞释放生长抑素的抑制；肠嗜铬样细胞（enterochromaffinlikecell，ECLC）释放组胺的旁分泌作用；胃窦G细胞释放胃泌素。迷走神经切断阻断了以上所有的机制，迷走神经切断后壁细胞对胃泌素的敏感性明显降低。迷走神经切断不仅酸分泌减少，且明显抑制胃蛋白酶的分泌。H2RAs虽减少酸分泌但不影响胃蛋白酶分泌。迷走神经切断后产生基础和餐后高胃泌素血症。其确实的机制不了解，但认为与酸分泌降低和阻断了迷走神经纤维的抑制作用有关。高胃泌素血症可能有益于黏膜的生长和愈合，因胃泌素对泌酸细胞（oxynticcell）和十二指肠黏膜有营养作用。迷走神经输出分泌纤维仅占迷走神经干所有纤维的2%～3%，其余大部分纤维为输出或输入的运动神经。在调节胃的运动迷走神经是重要的TV后胃底容纳性松弛作用丧失，幽门括约肌松弛不全。这二处的松弛作用是因为肠血管活性多肽（VIP）和一氧化氮在迷走神经末梢释放。迷走神经干切断后，造成胃排空液体和固体的严重障碍，即使加作了引流手术，液体的排空加速，而固体的排空改善仍慢于正常，因而所有TV手术都须加做引流手术引流术包括：幽门成形术胃空肠吻合和胃窦切除术。A.幽门成形术：主要有HeinekeMikuliez幽门成形术（H-Mpyloroplasty，H-MP）和Finney幽门成形术。前者最常用健康搜索，纵行切开幽门十二指肠，完全切断幽门，切口横行缝合；后者实际上是胃十二指肠侧侧吻合，可用于当溃疡瘢痕累及幽门和十二指肠球部，不允许做无张力的H-MP时。B.胃空肠吻合（gastrojejunostomy，GJ）：是引流术中其次最常用的方法，用于十二指肠病变严重或形成炎性肿块，此时作幽门成形术不安全，故大多数医生选用GJ。C.幽门成形术：亦适用于十二指肠出血溃疡以暴露溃疡缝合止血施行幽门成形术的优点是幽门前溃疡瘢痕必须较少，十二指肠较游动易于缝合。TV+D破坏了幽门功能因而Leeds-York研究男性患者术后2年的效果Visick分级Ⅰ+Ⅱ为64%，女性效果更差健康搜索。TV+D的疗效差于PG、TV+ATV+D的疗效：手术死亡率0.5%，复发率3%～30%，合并倾倒综合征和呕吐胆汁较常见（表3）。Stalsberg和Taksdal指出良性溃疡患者施行GJ术后20年以上发生胃癌的危险明显。④高选择性迷走神经切断术（HSV）：1969年Johnston和Amdrup几乎同时介绍了HSV，这手术包括细致地分离切断支配胃体和胃底分泌胃酸健康搜索的黏膜前、后胃迷走神经（Latarjet）的分支。完整保留迷走神经干和它的肝支、内脏支和支配胃窦和幽门的鸦爪分支（crow’sfoot），因保留了胃窦和幽门管的迷走神经支配，保证了胃的排空。结果术后优点是死亡率低，术后并发症少。一组收集的5539例HSV手术，总死亡率仅0.31%，是各种溃疡手术中最低的。各种术后并发症发生率很低。但HSV术后溃疡复发率高（5%～15%），然而易于内科处理。一般认为是DU的选择性手术的首选。Taylor改良HSV：包括迷走神经干后切断和小弯侧胃体、胃底浆肌层切开。手术避免了除去胃体小弯的血管而同样达到减少胃酸分泌。近期观察临床效果和HSV相似。最近应用腹腔镜进行迷走神经后干切断并小弯侧浆肌层切开，这种手术较典型的HSV易于进行Katkhoudo等应用于10例慢性DU患者手术平均时间1小时，无死亡和并发症，术后基础胃酸分泌（BAO）降低79.3%，最大胃酸分泌（MAO）降低83.0%。术后第2个月9例溃疡完全愈合其余1例残留小溃疡的瘢痕。