功能性胃肠病起博、生物反馈治疗

胃肠起博的基础及应用研究胃肠起博是近年来胃肠生理、病理生理及临床科学的一个热门课题。其基本原理是，存在于胃肠道各部分的“起博点”（Pacemaker）可被外加不同频率的电流“驱动”。胃起步点有关人胃起步点的发现最早见于HinderRA等（1997年）。他从26个剖腹术的病人体内记录胃电活动，发现位于胃体中部大弯（离贲门约5-7cm）所发生的起步电位有规律地发生，并且从起步点离口、环绕状向前扩布，而当起步电位到达幽门时，幅度和速度都提高了。同时胃体的横切使远端胃与“天然”起步点隔离，结果远端胃出现一个慢频率的新的异位起步点。近端胃迷走神经切除并不能改变起步点发生的频率和扩布模式。因此他们认为人胃起步点电位发生是肌源性的。

小肠起步点Bach-NielesenP等（1966）就曾以放射学对照的方式对人的小肠起步点作过研究。LammersWJ等（1993）发展了一种甚为精确的起步点定位技术，即借鉴研究心脏正常与异常电传导及心律不齐起源的技术，将一个包含由240只银丝电极的多导电极集成置于十二指肠浆膜表面，信号被储存起来，然后再选择一段以时间为周期的240导同步纪录的慢波进行分析，以重建十二指肠传导的模式。这种众多导联的细胞外电极定位技术可以很好地用于研究慢波活动的发生和扩布。一般认为，十二指肠起步点位于十二指肠球部距幽门约4cm处。结肠起步点结肠起步点研究的开始略迟于胃和十二指肠，最早可从RuckebuschY（1976）的著作中看到。他发现兔近端结肠存在结肠起步点，对近端结肠向口-离口机械作用梯度起翻转作用。美国的SmithTK等（1987年）在取自环形肌细胞的胞内记录清楚显示：犬结肠具有两种特征性的起步点频率（6次/分的慢波和20次/分的电震颤）。他们认为在结肠应该有6次/分和20次/分的两种各自独立的起步点细胞群落，各自发生自主的电活动，并被动地扩布通过环形肌，环形肌的兴奋-偶联的出现是这些活动的总和。ICC是胃肠道的起步点细胞Cajal间质细胞（ICC）的发现至今已有90年历史，曾被描述为肠道的原始神经元。除胃肠道外，子宫、血管、输尿管等平滑肌都有Cajal间质细胞的存在。较早的工作都证实，无论是环形肌或是纵形肌层，ICC对于慢波的发生是至关重要的，只有当ICC出现时，才能产生慢波，否则则无。NagaoS等（1986）证实了上述说法。他们还发现含有ICC的肌条能被电“驱动”,不含ICC的肌条则不行；阻断神经元不能取消慢波，因此慢波的发生是非神经源性的。ICC分类与识别根据Thuneberg1995年最新分类，ICC有以下5类：1、CC-AP（Auerbachplexus）即肠肌丛ICC，位于环、纵肌层间；2、CC-SMP（Submucosalplexus）肌粘膜下丛ICC，位于粘膜下环形肌内表面；3、CC-DMP（Deepmuscularplexus）即深肌丛ICC，位于环形肌内薄层与外厚层之间；4、ICC-CM（circularmuscle）即环肌层ICC，位于环形肌外厚层内；5、ICC-LM（Longitudinalmuscle）即纵形肌层ICC，位于纵形肌内。目前了解较多的是ICC-SMP、ICC-DMP和ICC-AP，多数工作对ICC的识别采用抗-c-Kit抗体等标记这一较为特异的方法。慢波起源于ICCBarajas-LopezC等（1989）实验证明ICC环属于环形肌和粘膜下层的交界面上，有特征性的胞突以资鉴别，因此他们认为ICC是胃肠道肌层的“实际”的起步点细胞。ICC的起源肠肌丛ICC和纵行肌细胞的分化有赖于细胞因子-c-kit通路信号传递的程度，接受该通路持续刺激的细胞，持续表达c-kit，最终变成ICC。而胃壁上不同类型的ICC分别在不同的时间及地点发育，并在胃肠电发生、传导及动力等方面具有不同的作用。

胃肠起博胃肠起搏的原理是，存在于胃肠道各部分的“起博点”（Pacemaker）可被外加不同频率的电“驱动”。实验表明肌间丛类ICC与基本电节律（BER）有关，而环肌深肌层ICC调控NO依赖性神经传导。正弦或人工模拟的胃电波型似乎能更好地与BER合拍而起“谐振”的作用。1.正向起博Sawchuk在24只SD大鼠放射活性餐对Roux远端计数表明，Roux支动力障碍可引起胃排空延缓，电起博Roux支即可消除其延缓。2.逆向起博术后倾倒综合征主要表现为胃排空加快，EGG表现特异，逆向起博犬幽门可延缓胃排空（Eagon,1992）,临床用于治疗该征疗效良好。在肠道，逆向电起博能延长食物的传送速度及营养物和液体的吸收（Sawchuk）。以上均提示胃肠逆向起博似乎拮抗了正常起博点的正向传导作用。适应症：功能性消化不良伴功能紊乱的浅表性胃炎胃肠节律紊乱综合症特发性胃轻瘫、糖尿病胃轻瘫胃下垂术后肠功能紊乱、术后胃瘫肠易激综合征习惯性便秘禁忌症：严重的消化道出血严重心律紊乱治疗方法：安放电极治疗频率选择治疗幅值选择治疗时间疗程

胃肠起博器生物反馈治疗生物反馈治疗技术最早是根据巴甫洛夫的经典条件反射理论而发展起来的。西方国家近四十几年来的研究发现，由中枢神经系统调节的经典条件反射的建立，不仅仅是对随意肌有效，对自主神经系统所控制的内脏功能，如血管、气管、肠道平滑肌紧张度，呼吸，脉搏的节律，以至脑电形态和节律同样有效。借助先进的仪器，通过学习和训练，人体的自主神经系统能建立操作性条件化反射，从而改变其功能状况。在这一领域里的先导者有Miller医生的内脏习得反应的研究，哈佛大学Shapiro医生在1965年首先开设的心理生理学，Wolpe等人在20世纪60年代首创的行为治疗，以及Selye（1974）和Bernard，Cannon等人在应激方面的开创性研究。　　生物反馈有不同的定义，Schwartz综合以往不同的定义后，提出定义为：生物反馈是采用一系列的治疗步骤，利用电子仪器准确测定神经-肌肉和植物神经系统的正常和异常活动状况，并把这些信息有选择性地放大成视觉和听觉信号，然后反馈给受试人。专业人员的目的是帮助受试人能逐步了解原来并不为他（她）所感知的机体状况的变化过程，通过学习，控制仪器所提供的外部反馈信号，从而学会自我调节内部心理生理变化，达到治疗和预防特定疾病的目的。[生物反馈适应症]1、盆底痉挛综合征导致的便秘、尿失禁2、以下原因引起的大便失禁：（a）肛门外括约肌肌张力减弱；（b）直肠感觉障碍；（c）直肠受牵张刺激后肛门内、外括约肌反应协调性失调[仪器]Polygraf测压仪。压力传感器；计算机；软件（肛门直肠测压分析软件）；附带有气囊的肛门直肠测压导管（灌注式或固态）；直肠内EMG电极或体表EMG电极，前者较后者易准确定位，受臀部肌肉收缩影响小，对外括约肌活动反应敏感；生物放大器。[原理]治疗利用可视图像或声音反馈刺激大脑来调控身体的功能，通过反复训练，增强盆底肌的力量和协调性，训练病人正确地控制肛门以外括约肌为主的盆底肌的舒缩，重建生理排便反射，从而完成正常排便。[方法]盆底痉挛综合征患者，其排便时肛门外括约肌及耻骨直肠肌出现矛盾性收缩。通过生物反馈训练的观察屏幕，患者改变以往排便动作，学会排便时如何放松盆底，并使外括约肌松弛。1.患者取左侧卧位，将EMG电极插至直肠内。2.经EMG电极插入肛门直肠测压导管．3计算机屏幕同时显示EMG信号及测压曲线。患者取侧卧位（有些实验室让患者取正常坐姿），注意观察正常人的EMG及压力曲线。医生向患者说明正常情况下，排便时肛门外括约肌应松弛，而患者肛门外括约肌却收缩。向直肠气囊内注人50m1气体或水，并要求患者做排便动作。受训过程中患者观察自己的测压曲线，并改变排便动作，以使其压力曲线尽可能接近正常人的压力曲线（排便时肛门外括约肌松弛）。一旦排便动作正常时，机器会通过图像或声音予以提示。患者反复练习排便动作，直至学会松弛肛门外括约肌。