颈椎骨折脱位脊髓损伤的救治第2页

时间 : 2009-11-28 12:18:56 来源：www.laixx.com

[摘要]

颈椎骨折脱位脊髓损伤的救治第2页的内容摘要：2 急救与治疗2.1 急救与术前准备现场急救应注意保持呼吸道通畅、注意观察生命体征，给予吸氧、颈椎制动。采用正确的搬运方法，以确保安全转运。院

　　2急救与治疗

　　2.1急救与术前准备现场急救应注意保持呼吸道通畅、注意观察生命体征，给予吸氧、颈椎制动。采用正确的搬运方法，以确保安全转运。院内急救应持续保持颈椎稳定，对于脱位或不稳定骨折可采用颅骨牵引或Halo架固定颈部，本组用Halo架者195例。高烧者降温；低温者保暖。及早给予激素和脱水药物。呼吸困难者给予吸氧或气管切开。对于伤后8h内来院的患者，应用大剂量激素疗法（甲强龙）有较好疗效，本组中共应用12例。第1小时内给予30mg/kg，继续23h内给予5.4mg/kg・h。同时，预防呼吸、泌尿系统感染和褥疮，并积极作好其他术前准备。

　　2.2手术治疗在全身和颈部准备妥当后，尽早施行手术减压。带Halo架施术更为安全。236例行颈前路扩大脊髓减压术，减压范围达两侧椎弓内侧缘，上下达椎体后侧中部，必要时达椎体后上部。对于经Halo架牵伸未能复位者，则将向后脱位椎体的后1/3或1/2刮除；若椎体为粉碎性骨折，则将其大部去除，彻底减压。减压后用自体骨或异体骨植入椎体间融合。31例伴有椎管狭窄、椎板骨折、韧带损伤、血肿等自后方压迫脊髓者行后路手术；28例脊髓前后方均受压迫需减压者行一期后前路手术，其中包括小关节突交锁未能牵引复位者。

　　术后随访0.5～18年，平均11.8年，结果为：脊髓、神经根功能有1级以上恢复者178例，总有效率为60.3％（见表1）。以颈椎轻度压缩骨折并颈椎间盘脱出的效果最佳，本组50例，优25例，良19例，有效4例，差2例，优良率达88.0％。小关节突绞锁、韧带损伤、血肿等行后路手术者的效果亦佳，优良率达87.1％。长期随访结果显示，行椎体间植骨融合病例的椎体高度部分丢失，颈椎生理前曲度减少或不同程度后凸，占30.1％（71/236）。约15％的病例出现神经受压症状。

　　表1295例患者术前、术后Frankel分级改善情况（略）

　　4.1临床救治

　　4.1.1颈部制动对于颈椎骨折脱位并脊髓损伤，应制动颈部，避免加重颈髓损伤，有时不慎扭动颈部会导致呼吸骤停。由此在抢救现场、转院途中、住院床上翻身时，不能扭转颈部，可用颈围领或石膏外固定，颈旁置沙袋。对于脱位或不稳定性骨折应采用Halo架固定颈部，其稳定、安全、实用。无Halo架时，也可采用颅骨牵引。

　　4.1.2体温异常高位颈脊髓损伤常可发生体温异常，即使是C3、C4、C5者也可发生。多为高热，可采用物理降温；而发生低温时应给予保暖。

　　4.1.3呼吸困难呼吸困难者应给予吸氧，甚至预防性行气管切开。

　　4.1.4药物给予激素、脱水药物。有证据表明，脊髓损伤后发生的神经元破坏是由于自由基诱导的脂质过氧化所导致的。脂质过氧化可导致神经元细胞、髓鞘细胞及毛细血管细胞膜上胆固醇、蛋白、磷脂和脂肪酸和分解。而甲强龙是脂质过氧化抑制剂，它可抑制脂质水解，维持有氧的新陈代谢，防止神经微丝退化，提高脊髓神经元的兴奋性和神经传导，从而保护细胞不受进一步的破坏。但是，只有在脊髓损伤后早期应用才有作用，最好是伤后3h给予甲强龙，8h后效果为差。用药后应密切观察病情变化，并注意防治应激性溃疡。还可配合应用能量合剂与神经营养药。

　　4.1.5预防呼吸、泌尿系统感染和褥疮脊髓损伤多可发生呼吸、泌尿系统感染和褥疮，均应努力预防。用Halo架固定颈部后，病人便于翻身，可避免褥疮；可以坐起，避免呼吸、泌尿系统感染；带架施术，安全可靠。应用Halo架牵伸可使脱位椎体复位，为手术提供良好基础。

　　4.1.6积极作好术前准备凡有手术指征者，应尽早施术，以免贻误治疗时机。给予病人精神上的安慰与鼓励，积极作好一切术前准备。

　　4.2手术治疗与入路选择在全身和颈部准备妥当后，尽早施行手术脊髓减压。在颈椎外科手术中，彻底减压和牢固的骨性融合是手术的最基本原则［2］。

　　4.2.1前路手术对于自前方压迫脊髓者，应经前路直接彻底去除致压物，恢复正常脊髓形态和有效椎管容积，恢复颈椎正常排列以及重建颈椎的生理曲度和病变节段的椎间高度，充分有效的植骨及植骨后的即刻稳定作用，最终获得牢固的骨性融合［2］。前路手术适用于：骨折或椎间盘突出、骨折并脱位、单纯椎体脱位、血肿等自前方压迫脊髓［3］。脊髓损伤一旦发生，其病理改变会迅速加重，可很快形成软化灶，严重者发生液化。部分病例原有颈椎病，伤后病情严重，MRI显示，多数病例损伤节段颈脊髓内有高信号区，多为上肢不全瘫并下肢全瘫，甚至四肢完全瘫痪。因此，对于应该施术者，不要等待，以免脊髓损伤继续不断加重，持续压迫可造成脊髓软化灶形成或软化灶范围扩大。在全身和颈部准备妥当后，施术越早越好［1］。减压后用自体骨或异体骨植入椎体间融合，可采用榫状植骨［1，4］，加钢板内固定，恢复颈椎生理前曲度，以避免或减少椎体、椎间高度的丢失。本组中大部分病例为早年所作，仅为单纯椎体间植骨。长期随访结果显示，仅行椎体间植骨融合病例的椎体高度部分丢失，颈椎生理前曲度减少或不同程度后凸，占30.1％（71/236）。约15％病例出现神经受压症状。