医学论文,外伤性颈椎间盘突出压迫为主因的无骨折脱位脊髓损伤

外伤性颈椎间盘突出压迫为主因的无骨折脱位脊髓损伤

中国矫形外科杂志2000年第12期第7卷论著

作者：毛宾尧　应忠追　范大来　胡裕桐

单位：宁波市第一医院　宁波市骨科研究所,　315010

关键词：颈脊髓损伤；椎间盘；MRI

　　摘　要　目的：为探讨无骨折脱位颈脊髓损伤的致伤机理和原因。方法：51例这类损伤的MRI显示外伤性颈椎间盘突出为主，和/或同一节段黄韧带、棘间和棘上韧带等软组织损伤，压迫脊髓。采取摘除突出椎间盘，或/和清除椎管后方致压物，扩大椎管。结果：术后51例病人都有不同程度的康复。结论：比较了文献资料，认为外伤引起的颈椎间盘突出压迫脊髓和一过性损伤是无骨折脱位颈脊髓损伤的主要原因。

　　中图分类号　R683　　　文献标识码　A　　　文章编号　1005-8478（2000）12-1149-03

CervicalCordInjurywithoutRadiographicAbnormalitieswithMainCauseofTraumaticCervicalHemiatedDiskCompression

MAOBin-yao,YINGZhong-zhui,FANDa-lai

　　（NingboNo.1HospitalResearchSectionofNingboOrthopedicSurgery315010.）

　　Abstract　Objective:Tostudythecausesofthecervicalspinalcordinjurywithoutradiographicabnormaties.Methods:51caseswithtraumaticcervicalspinalcordinjurywithoutradiographicabnormaticswerereported.Allthepatientswithtraumaticcervicalherniateddisccompressedspinalcordandflavumligament,interspinalligamentandsupraspinalligamentinjuryinsamelevelsegmantwereshowedonMRI.Thecervicalspinalcordlesionpresentedonthecompressedandcrushedbythecervicalherniateddiskandtheflavumligament.Anteriordecompression,enlargingthestenosiscanalofcervicalwereperformed.Theclinicalmaterialofvariatseriasinrecentyearswerecomparedwiththeseries.Theinjurymechanismwereanalyzed.Results:Post-operative51patientshaddiffereutdegreeofrecovery.Conclusion:Transientcontusionandcompressionofcerivalspinalcordbytheherniatedcervicaldisk.isthemaincauseofinjury.

　　Keywords　Spinalcericalcord　Herniateddisk　MRI

　　由于CT和MRI检查在城市普遍应用，对无骨折脱位颈脊髓损伤的本质的探讨，具备了条件。仅我院1994～1999年12月经治的这类损伤51例，结合近十余年有关文献，对无骨折脱位颈脊髓损伤的主要原因进行探讨。

　　1　临床资料和结果

　　1.1一资料　本组依据X线片证明头颈部外伤后无骨折脱位颈脊髓损伤51例，男34例，女17例。年龄19～58岁，平均年龄43.2岁。屈颈位致伤33例，过伸位致伤11例，余7例难以记起受伤体位。伤后2～24h入院28例，第2～7d入院16例，第8～98d入院7例。四肢瘫（二上肢不全瘫）11例，其余40例包括四肢轻瘫26例，3肢瘫4例，下肢轻瘫10例。全组51例经X线检查颈椎无明显骨折脱位；31例行CT检查，发现一处椎板骨折无移位1例，棘突末端骨折2例，X线均未发现。51例均经MRI检查，被确定颈脊髓和椎间盘等组织受伤的部位、节段、程度等，采取手术治疗。

　　1.2　51例MR检查确认的主要依据　采用GEVectra0.5T磁共振仪，以颈后表面线圈自旋回（SE）序列，进行矢状和横断面T1（TR＝500／25ms）和T2（TR＝650／30ms）加权扫描，层厚4mm，间距1～2mm。在入院日或2～3d内完成检查。39例术后复查MRI。入院时MRI的主要特点：

　　1.2.1　51例均发现颈椎间盘突出，突出轻重不一，重的压迫硬膜囊脊髓引起椎管梗阻5例（见图1），轻的仅具椎间盘突出轻度压迫硬膜囊脊髓，且同时伴有同一节段黄韧带突入椎管压迫脊髓4例（见图2），黄韧带向前突入椎管构成压迫呈1～2节段13例，多数与椎间盘突出1～3节段中1～2个节段相对应。表明此节段受暴力应力最重，并有一过性移位。伴椎间盘向前突出10例，不与向后突出椎间盘在同一节段。椎间盘向后突出1节段21例，2节段17例，3节段13例（见图3），共94节。

　　1.2.2　19例颈脊髓在颈椎间盘突出平面及上、下邻椎T2加权显示，脊髓内弥散低的高信号或淡点片略低的高信号，为脊髓水肿的表现。一般在伤后3d到2周内见到。

　　1.2.3　9例髓内梭形、圆形、长圆形或不规则的T2加权高信号，表明急性外伤性脊髓内出血区或脊髓损害部位；T1加权低信号，表明髓内空洞形成或脊髓实质损害。

　　1.2.4　4例局限性T1加权极低信号，T2加权极高信号，为外伤性脊髓内血肿或脊髓内空洞形成的证据。脊髓内血肿伤后即可出现，而脊髓空洞一般在伤后或压迫物消除后1～3个月见到，髓内血肿迁延为脊髓空洞。

　　1.2.5　18例颈椎管相对狭窄（见图4），结合CT显示骨赘、后纵韧带、黄韧带增厚，2例伴有OPLL。但颈椎管矢状径均未＜9mm。椎间盘突出平面及其上下邻近节段2～3节均较狭窄。

　　1.2.6　11例显示伴有后纵、棘上、棘间韧带损伤，椎管后方软组织损伤常有血肿的高信号（T2W）。CT发现的1例椎板和棘突尾部骨折在MRI中未有显示。

　　1.2.7　本组无一例脊髓损伤影像在远离椎间盘突出平面或椎管后方组织损伤突入椎管平面的。多节段椎间盘突出颈脊髓损伤严重时，一般在同一节段椎间盘突出明显且大、黄韧带等后方组织也突入椎管，表明有一过性移位证据。

　　1.3　手术治疗方法及选择　（1）对椎间盘突出物压迫颈脊髓为主损伤者，颈生理曲度消失或反曲的，前路切除突出椎间盘24例39节，多节段突出的采用环锯在突出节段分别切除后行植骨融合；（2）若合并椎管相对狭窄的多节段突出者，则上、下椎间盘摘除后，再咬出纵向骨槽，同时摘除后纵韧带，扩大前椎管2～3节段，本组9例24节；（3）对椎间盘突出轻，颈生理曲度尚好，或椎管后方组织压迫颈脊髓时，行C4～7颈椎管后方扩大术，本组9例；（4）因椎管前后方均有脊髓压迫者，在第1次手术后3～4周或更长些间隔，再行第二期手术，以摘除另一方致压物或/和椎管扩大术。共8例次，前方椎间盘切除10节。本组无死亡。

　　1.4　随访与结果　本组术前、后住院观察时间在24～191d，平均观察34d。获随访36例（随访率70.7%），术后6个月～4年，平均随访18.5个月。按Frankel法评价，术前A级7例中，恢复到C级和D级各4例和3例；术前B级8例中，恢复D级6例、E级2例；术前C级17例中，恢复到D级7例、E级10例；术前D级4例恢复到E级4例。住院期间及随访时间内均无一例死亡。

　　2　讨　　论

　　运用传统的X线片观察颈椎骨折脱位有一定困难，特别是椎板、椎体内骨折，观察颈椎间盘突出和颈部黄韧带损伤更难。采用颈椎管造影，由于其刺激性和造影剂易流入小脑延髓池和脑室，一般不作常规方法。但在九十年代后期MRI和CT引进和推广，使颈部一般难于识别的椎间盘突出骨赘、OPLL。椎管狭窄和黄韧带损伤、肥厚等显得形象可见，且可测得其大小、范围及界线。八十年代中后期，国外始有无影像学异常颈脊髓损伤报告［1～3］，那时西方尚未普及先进的影像学手段。至九十年代初，国内有了无骨折脱位颈脊髓损伤的报道［4］。近年的报告已部分肯定颈脊髓损伤系外伤性颈椎间盘突出症所引起的事实［4～7］。

　　2.1　无骨折脱位颈脊髓损伤的实质，是外伤引起的颈椎间盘突出挤压为主的节段性软组织损伤导致颈脊髓损害。路磊（1995）44例中89%颈脊髓损伤平面在椎间盘突出部位［5］。从本组51例X线片无骨折脱位CT显示4例棘突末端和1例椎板骨折无移位。MRI均显示明显椎间盘突出影像，脊髓损伤平面与椎间盘突出节段一致，与其神经损伤节段平面一致，其中11例显示同一节段或近邻节段的黄韧带、棘间、棘上韧带损伤。对脊髓的压迫主要是突出的椎间盘，其次是黄韧带等。伤后引起的髓内和椎管内出血，是压迫脊髓致伤的重要因素。这证明暴力传导致伤瞬间突出的椎间盘巨大，对脊髓构成严重挤压，当致伤力消除，部分病人的椎间盘突出回复变小，有些仍然很大，但仍比致伤瞬间为小。因此，无骨折脱位颈脊髓损伤的实质，是颈椎间盘突出压迫为主的节段性软组织损伤继发的颈脊髓挤压伤，而并非一种特殊类型损伤，尤于颈椎管伴有退变增生、OPLL或先天性狭窄者，颈脊髓周围的储备间隙减少，易于遭到突出椎间盘的压迫损害［4～7］。

　　2.2　颈脊髓损伤的机制　除成年人椎间盘退变加上暴力引起颈椎间盘突出挤压是颈脊髓损伤的主要原因外，有学者对颈椎、脊髓的某种“一过性”挤压伤的可能性表示疑惑。作者认为原来有些已有椎管发育性和退变性椎管狭窄，脊髓损伤大多在突出的椎间盘平面，而少数颈脊髓损伤在没有突出的椎间盘平面。试想颈部遭受意外强大暴力时，依据当时颈椎屈曲状态，应力集中到暴力传承的某一个或几个椎间盘，导致椎间盘纤维环破裂，常伴有同一节段的黄韧带、棘间、棘上韧带损伤。表明存在暴力使该节段颈椎在纤维环弹性限度内的“一过性”移位或半脱位，使颈脊髓瞬间遭到邻椎边缘的挤压和牵拉［1］，而该节段椎间盘纤维环损伤的痕迹就是遗有椎间盘突出，其突出的大小形态可以各异。这种损伤机制，也可以解释扭转暴力引起的纤维环扭应力撕脱伤和同节段椎管后方软组织严重撕裂伤［1］，是颈椎“一过性”移位、半脱位，导致同节段或邻节段压迫脊髓的原因。Pang（1989）的55例儿童无影像学异常的脊髓损伤中，也确认这种损伤机制。惜未对颈椎间盘突出压迫脊髓作出分析［1］。

　　2.3　治疗的针对性　对较轻的缺乏手术指征的这类颈脊髓损伤，可以采用牵引、脱水和神经营养剂促进神经恢复等措施［2～6］。但对椎管前方突入的椎间盘突出对脊髓构成致压因素的，应予摘除，行颈前路椎间盘摘除和植骨融合术。致压物来源于椎管后方黄韧带损伤、血肿时，宜取颈后路摘除。当颈椎生理曲度消失，甚至形成颈反曲者，单纯颈后路手术常无效果，宜取前路摘除突出椎间盘、植骨融合。有些病例在清除前方致压物后，颈部生理曲度又逐渐恢复。对颈椎僵直，而椎管较狭窄时，致压物同时来自前方和后方，甚至在同一节段有多个发生时，会对脊髓腹侧和背侧血管造成供血障碍，先行颈前路环踞使用有一定危险，不如先将后路压迫清除，完成后方椎管的扩大，二期行前路椎间盘突出物清除和狭窄椎管扩大，同时植骨融合稳定颈椎。毫不拘泥地灵活运用这些概念，以减少手术工具如椎板咬骨钳、环锯在椎管狭窄时进入椎管致伤颈脊髓，使术后病情加重。

图1　严重外伤性椎间盘突出压迫颈脊髓并引起椎管梗阻（T2w）图2　外伤性椎间盘突出虽轻但同节段黄韧带突入椎管压迫脊髓。图3　　多发颈椎间盘突出压迫颈脊髓，后方黄韧带突入（T2W）图4　原有椎管，颈椎间盘突出。与同节段黄韧带突入椎管形成蜂腰样压迫脊髓

　　作者简介：毛宾尧（1939-），男，教授，主任医师。主研方向：脊柱外科。

　　〔1〕　PangD,PollackIF.SpindcordinjurywithoutradiographicabnormalityinChildren-theSCIWORAsyndrome［J］.JTrauma,1989,29:654～664.

　　〔2〕　BondurantCP,OroJJ.SpinalcordinjurywithoutrdiographicabnormalityandChiarimalformation［J］.JNeurosurg,1993,79:833～838.

　　〔3〕　PangD.Spinalcordinjurywithoutradiographicabnormalities［J］.JNeurosurg,1982,57:114～119.

　　〔4〕　党耕町，蔡钦林，杨克勤，等.无骨折脱位的颈部创伤引起的颈脊髓损伤［J］.中华骨科杂志，1987，7：71～73.