职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病诊断标准

A.1急性中毒性呼吸系统损害的致病化学物品种甚多，本标准附录B中，将常见致病品种列出，并按其作用方式分成两类，便于比较全面的了解致病毒物的常见品种。A.2本标准的诊断原则及分级标准具有概括性，以适用于各种不同化学物品种所致急性中毒性呼吸系统疾病诊断，而各有关的品种制定诊断标准时，在总的诊断原则下，加人各个品种急性中毒的特点，使其既能衔接又符合实际情况。A.3刺激反应是接触具有刺激性气体的一过性反应，尚未达到中毒程度，肺部无明显体征，但偶而也可有散在性簦嗽し篮图笆狈⑾殖俜⑿圆”洌苊庥捎诖聿坏倍又夭∏椋柿腥氡曜继跷闹校砸鹁瑁诩膊⊥臣剖保碳し从Σ蛔魑卸静±A.4分级标准的原则是:根据病变的部位、范围、性质以及低氧血症的程度来综合评判。临床上可根据病员情况来选择检查项目，例如心电图、心肌酶谱、肝、肾功能试验等，以整体的观点来判断，使诊断、分级更切合实际。A.5缺氧的严重程度，往往和呼吸系统病变密切相关，在急性中毒时尤为明显，故以氧分压（PaO2）的测定值作为分级诊断的参考指标，评价时须有动态观察的资料，也应注意测定技术上的误差等，分析时应了解到低氧血症和组织缺氧既有联系又不是等同的概念，正确判断病情。轻度中毒一般无低氧血症，血气分析氧分压（PaO2）为在正常范围10.7kPa-13.3kPa（80mmHg-1OOmmHg）或偶有短暂期轻度低氧血症，血气分析氧分压（PaO2）为8kPa-l0.7kPa（60mmHg-80mmHg）。中度中毒，常伴轻度或短暂中度低氧血症，血气分析氧分压（PaO2）为8kPa-l0.7kPa（60mmHg-80mmHg）或有短暂8kPa-5.5kPa（60mmHg-41mmHg）。重度中毒伴有重度低氧血症，血气分析氧分压（PaO2）为<5.3kPa（40mmHg）。A.6本标准中急性呼吸窘迫综合征诊断指标，参考国内及近年国际上的资料而制订，可适用于直接和间接原因所致的ARDS。以PaO2/FIO2之值作为和中毒性弥漫性肺泡性肺水肿主要指标，将PaO2/FIO2<26.7kPa作为ARDS的诊断指标，使非ARDS被误诊为ARDS的情况减少到最低限度，本标准中，弥漫性肺水肿和ARDS诊断指标的差别，也是体现了两者之间严重程度不同的差别，符合从弥漫性肺水肿发展到ARDS有量变到质变的观点。反映肺分流的指标Qs/Qt;对ARDS诊断有一定意义，但由于Qs/Qt需在吸纯氧条件下进行，实测时需作混合静脉血氧含量测定，且现用的计算式所得结果与实测之间有一定误差，因此，常难以在临床进行。A-aDO2也是通过计算求得，很少应用，故本标准中未列入。A.7吸入性肺炎常有较典型的临床表现，诊断易于明确，病变一般局限，但如吸入液体或粉尘量过大也可致弥漫性肺水肿，应引起注意。A.8如患者过去原有慢性呼吸系统疾病，吸入有刺激性的气体后，中毒后病情可更为复杂，或可诱发原有的呼吸系统疾病，在这种情况下，诊断、治疗都必须考虑到这些因素，来判断分级诊断及拟订治疗计划。A.9严重中毒性呼吸系统损害治愈后，可发生各种不同的疾病如慢性支气管炎、肺气肿、阻塞性细支气管炎、反应性气道功能不全综合征（ARDS，reactiveairwaysdysfunctionsyndrome）等。发生以上情况的因素较复杂，和致病毒物品种、吸收方式、剂量、病变性质、严重程度，治疗情况以及患者得病前健康情况等都有关系，可能是原有疾病被诱发，也可能是和本次中毒并无联系，故诊断应综合分析以得出合乎客观实际的结论，不能一出现以上病变，即诊断为"后遗症"，以免发生偏差。今后应更深入地做好追踪随访工作，以积累更多资料为明确诊断后遗症，提供确切的指标。A.10病因治疗指促使致病毒物排出或针对其发病机制的各种治疗措施，根据不同毒物品种，采用不同治疗方法。A.11缺氧可引起很多严重后果如损伤线粒体，使三磷酸腺苷（ATP）生成不足，耗尽，并可因膜磷脂降解加速，导致生物膜损伤，细胞内钙离子超负荷，氧自由基生成增加，这些情况进一步加重缺氧，形成恶性循环，因此及早纠正缺氧，控制病情进展，是防止发生治疗矛盾的重要环节。可根据患者病情和客观条件来选择给氧方式，并防止吸入高浓度氧条件下发生氧中毒，血气分析可作为监护指标。原则是根据病情选择合适的给氧方法，用最低的有效浓度的氧，在最短时间内达到纠正低氧血症的目的。使动脉血氧分压维持在10.7kPa-13.3kPa（80mmHg-100mmHg）。严重患者应用面罩给氧（间歇正压给氧）或应用呼气末正压通气（PEEP）疗法，呼气末压力宜在0.5kPa（5cmH2O柱）左右，高频通气（HFV）或高频喷射通气，对心脏功能影响较小，可取得一定疗效也可使用，也可使用反比通气（IRV，inverseratio-ventilaion治疗ARDS。并可考虑肺外给氧如应用光量子血疗法，作为辅助治疗。高压氧过去很少用于治疗呼吸系统疾病，也有人认为是治疗ARDS的禁忌证，但近年来国内有高压氧治疗急性中毒性肺水肿，急性呼吸窘迫综合征并取得一定疗效的报道，但通过临床观察和动物实验至今尚未得出一致性结论，因此尚待累积更多资料，以探讨治疗适应证及评价疗效，故目前不能作为常规治疗措施而列入附录中，以备参考，如使用高压氧时，所用气压偏低[130-17OkPa（1.3-1.7atm）]，时间30-4Omin为宜。A.12非特异性的桔抗剂是根据急性化学物中毒性肺水肿、ARDS的发病机制，针对发病主要环节予以药物，达到措抗其作用以及阻断ARDS病理生理演变过程，以达到减轻肺部和全身损害的目的，故为抢救中主要治疗措施之一，常用的有肾上腺皮质激素、氧自由基消除剂、钙离子通道阻滞剂等。这些药物的应用指征，选择药物品种、剂量及疗程等，在抢救中可根据病情，结合抢救组的经验合理应用。A.13维持良好的循环功能，如保持适宜的血容量，改善心泵功能和纠正微循环障碍，预防微血栓形成等，常用药物有6―542、丹参、川芎等。A.14纠正酸碱和电解质紊乱在肺水肿、ARDS病程中，酸碱中毒有多种类型如早期由于过度通气产生呼吸性碱中毒，晚期则有严重缺氧伴CO2潴留，发生混合性酸中毒等，电解质紊乱也有各种不同情况，应根据临床及实验室结果，有针对性的采取治疗措施。A.15严重中毒性呼吸系统疾病，一旦发生较重的继发感染，不但使病情更为严重及复杂，也是产生治疗矛盾的主要原因之一，病程延长者可导致肺部肉芽组织增生，病员存活期虽延长，但不能挽救其生命，因此，从起病开始，即采取各种措施预防继发性感染，并严密监护，及时发现及控制是治疗的重要环节。A.16营养支持，急性重症患者，处于高代谢状态，病程中因能量消耗过多和营养摄取不足，导致机体免疫力降低，易发生继发感染，呼吸肌疲劳，影响组织修复，故应及早给予营养支持，及时补充热量，每日总热量在150kJ/kg左右，蛋白质、脂肪分别占总热量的20%和30%左右。A.17加强护理工作，在整个过程中，提高护理素质是抢救中主要的环节。A.18应以整体观的思维来指导治疗方案的制定，严重疾病要用综合治疗措施，但用药又不宜太滥，并密切观察疗效及副反应，根据病情变化来及时调整治疗方法并重视预防性措施。对于支持和心理治疗十分重要，以促进病情恢复，中、重度中毒者在恢复期给予必要的康复治疗。A.19监护重症患者皆用床旁胸部X线摄片，故标准附录C提出床旁摄片要求，以供应用时参考。A.20随着科研工作的进展，为临床诊断和治疗提供新的方法和药物，例如新的诊断指标，先迸的影像诊断方法以及治疗措施。如用外源性一氧化氮治疗以改善肺内灌流;应用自然提取或人工制成的表面活性物质;用心纳素治疗等，以及已研制成功静脉内氧合器，可改进呼气末正压通气疗法（PEEP）的缺点等，这些药物及措施已有临床应用报道，但尚待进一步研究，才能普遍应用，故未列入本标准中。因此，及时掌握有关信息结合临床实际加以应用"并积累资料不断提高诊治水平，为本学科的发展做出贡献。A.2.1设计注意事项:A.2.1.1进行床旁摄影时，患者的体位、摄影位置、呼吸状态及焦一片距与常规胸部摄影时不同，人体各结构在胸片上的摄像也有相应的变化。因为肩胛骨不可能避闪出肺野之外，所以也不要求胸锁关节对称。A.2.1.2设计前必须了解摄影时患者的情况及摄影条件。A.2.1.3设片时要充分考虑到不同患者及摄影条件对影像的影响。

附录B（规范性附录）常见致病毒物品种

B.1直接损害呼吸系统组织的毒物B.1.1刺激性气体B.1.1.1酸类:硝酸、盐酸、硫酸、铬酸、氯磺酸等。B.1.1.2氮的氧化物:一氧化氮、二氧化氮、五氧化二氮等。B.1.1.3氯及其他化合物:氯、氯化氢、二氧化氯、光气、双光气、氯化苦、二氯化枫、四氯化硅、三氯氢硅、四氯化钛、三氯化锑、三氯化砷、三氯化磷、三氯氧磷、五氯化磷、三氯化硼等。B.1.1.4硫的化合物:二氧化硫、三氧化硫、硫化氢等。B.1.1.5氨。B.1.1.6臭氧。B.1.1.7酯类:硫酸二甲酯、甲酸甲酯、二异氰酸甲苯酯、氯甲酸甲酯等。B.1.1.8金属化合物:氧化银、硒化氢、波基镍、五氧化二钒等。B.1.1.9醛类:甲醛、已醛、丙烯醛、三氯乙醛等。B.1.1.10氟代烃类:八氟异丁烯、氟光气、六氟丙烯、氟聚合物的裂解残液气和热解气等。B.1.1.11其他:二硼氢、氯甲甲醚、四氯化碳、一甲胺、二甲胺、环氧氯丙烷等。B.1.1.12军用毒气:氮芥气、亚当氏气、路易氏气等。B.1.2刺激性金属烟雾或烟尘:铍、镉、汞、锰、羰基镍、五氧化二钒。B.1.3有机溶剂:汽油、煤油、润滑油、柴油等。B.1.4有机农药:有机磷酸酯、溴甲烷、磷化氢、百草枯等。B.1.5其他:如某些物质燃烧烟雾等。B.2间接损害引起急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的化合物。急性化学物中毒所致的严重中毒性脑病、肝病、肾病等，在病程中可诱发ARDS为急性中毒所致多脏器功能衰竭的常见表现，属间接损害所致ARDS多见于急性一氧化碳中毒、急性五氯酚钠中毒等。

附录c（规范性附录）床旁胸片摄影特殊要求