荨麻疹和血管性水肿【急救医学与危重病讨论版】 （风疹块；巨大荨麻疹；血管神经性水肿）
荨麻疹是真皮表面的局灶性风团和红斑.血管性水肿是真皮和皮下组织较深的水肿区,也可累及粘膜.
病因学[医学教育网整理发布]
某些病毒性感染,包括
肝炎,
传染性单核细胞增多症,风疹,或甚至为这些感染的首发症状.有些急性反应不好解释,即使是反复发作的.如急性血管性水肿反复发作而且逐渐进展,痛较痒明显但从不合并荨麻疹,此时应怀疑是否为一种遗传性酶缺陷.急性荨麻疹和血管性水肿主要是局限于皮肤和皮下组织的过敏反应,可由药物变应性,昆虫螫咬,脱敏注射或进食某些食物（特别是鸡蛋,贝壳,果仁）引起.有的食物反应在摄取小量食物后暴发.有的食物反应（如草莓引起的反应）则发生于过量进食后,并可能是直接介质（毒性）释放的结果.荨麻疹可伴发于某些病毒性感染,包括肝炎、传染性单核细胞增多症、风疹,或甚至为这些感染的首发症状.有些急性反应不好解释,即使是反复发作的.如急性血管性水肿反复发作而且逐渐进展,痛较痒明显但从不合并荨麻疹,此时应怀疑是否为一种遗传性酶缺陷（见下文遗传性血管性水肿）.
持续6周以上的慢性荨麻疹和血管性水肿不好解释,只有个别病例可以找到发病的特异性原因.这种反应很少由IgE所引起.偶尔,可因长时间用不受怀疑的药物或食用化学品,例如食用含青霉素的牛奶；使用非处方药物或食用食物添加剂所致.应排除慢性疾病（如系统性
红斑狼疮,真性红细胞增多症,淋巴瘤或感染）.虽然经常怀疑到心理方面的因素,然而不常查得出可控制的心理致病因素.物理因子引起的荨麻疹将于下文物理性变态反应讨论.个别顽固荨麻疹病人是甲状腺功能亢进者.偶尔,荨麻疹可为首发症状或仅是皮肤血管炎可见的症状.
症状和体征
荨麻疹一般以瘙痒症状开始,接着便出现风团,风团可保持小形（1~5mm）,也可增大.更大的风团中央部有消退倾向,也可首先表现为直径＞20cm的红斑或水肿大环.一般情况下,成簇的风团此起彼伏,在一处存在数小时后消退,又在他处发生.如病损持续≥24小时应想到可能是血管炎.
血管性水肿是更为弥漫的皮下疏松组织的肿胀,多见于手足背面,眼睑,嘴唇,生殖器和各处粘膜.上呼吸道水肿可引起呼吸窘迫,其喘鸣声可被误为哮喘.
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急性荨麻疹的原因通常是清楚的.即使原因不清楚,也很少需要作诊断性检查,因为荨麻疹的反应具有自限和不复发的性质.在慢性荨麻疹,必须仔细查问病史,作身体检查和常规筛查试验,以除外潜在的慢性疾病.荨麻疹时,不常有嗜酸粒细胞增多.其他试验（如大便内虫卵和寄生虫检查,血清补体,抗核抗体测定,以及鼻窦或牙齿X线检查）无需进行,除非有荨麻疹以外的临床特征.
治疗
急性荨麻疹是自限性疾病,一般1~7日内平息.因而主要是姑息治疗.如果病因不清楚,一切不必要的药物均需停用,直至反应平息.口服抗组胺药通常可使症状缓解（如苯海拉明50~100mg,每4小时1次；羟嗪25~100mg,每日2次；或赛庚啶4~8mg,每4小时1次）.若这些药物引起嗜睡（发生在少数病人）,可用无镇静作用的抗组胺药（见上文）.反应较严重,尤其是合并血管性水肿时,可用糖皮质激素（如强的松口服每日30~40mg）.局部用糖皮质激素无价值.有急性咽喉血管性水肿者,需首先皮下注射1:1000的肾上腺素0.3ml,并可补加α-肾上腺素能药物的喷雾作局部治疗和静脉给予抗组胺药（苯海拉明50~100mg）.上述措施通常可预防呼吸道阻塞,但必须作好气管内插管或气管切开和给氧的准备.
约一半慢性荨麻疹病例在2年内会自发痊愈.调整紧张的生活状况常有助于减少发作和减轻病情.有些药物（如阿司匹林）以及含酒精饮料,咖啡,吸烟等可能加剧症状；如是,需予避免.如荨麻疹为阿司匹林所致,需检查病人对有关的非类固醇抗炎药以及食用和药用色素添加剂酒石黄的敏感性（见上文常年性变应性鼻炎）.口服具有安静作用的抗组胺药通常有效（成人羟嗪25~50mg,每日2次；或赛庚啶4~8mg,每4~8小时1次；儿童,羟嗪每日2mg/kg,每6小时1次,赛庚啶每日0.25~0.5mg/kg,每8~12小时1次）.多虑平25~50mg,每日2次可能最有效.常可加用H2受体阻滞剂（如雷尼替丁150mg,每日2次）.只有在采取一切合理措施后方可使用糖皮质激素,因为该类激素虽常奏效,但一旦开始,就可能不得不长期应用.医学教育网收集整理
遗传性血管性水肿
这是一种常染色体显性遗传的血管性水肿类型,与血清内补体C1活化的抑制物的缺陷有关.
病因,症状和体征
85%病例的缺陷是缺乏C1酯酶抑制物,15%为C1酯酶抑制物功能不全.病人均有阳性家族史,但也有例外.水肿的特征是单个病灶,发硬,疼痛而无瘙痒,也不伴有荨麻疹.发作前常有创伤或病毒性疾病,可为情绪紧张所加剧.胃肠道常受累,出现恶心,呕吐,绞痛以致肠梗阻体征.本病可导致致命的上呼吸道阻塞.
诊断
可测定C4作出诊断,C4浓度低下,甚至在发作间隙也低下；若C4意外地正常,则可作特异性较高的显示C1抑制物缺陷的免疫测定和功能测定.
获得性C1抑制物缺陷继发于肿瘤性疾病,如淋巴瘤,此病可从C1浓度低和C4浓度低与遗传性血管性水肿相区别.
预防
对于以往从未接受过治疗的病人（在进行牙科操作,内镜检查或手术之前）可行短程预防,给予2u新鲜冻血浆.虽然理论上担心血浆内的补体（底物）可能会促使发作,但实际上在无症状的病人迄今未见到这种情况.最近证明,混合血浆的部分提纯的C1抑制物组分用于预防是安全有效的,但尚未能广泛应用.然而如果时间允许,病人最好用雄激素治疗3~5日（见下文）.
雄激素用于长程预防有效.需用阻抗性雄激素（impededandrogen）.开始口服康力龙2mg,每日3次；或块羟雄烯异f唑200mg,每日3次.康力龙价较廉.症状一旦控制,应尽可能地减量,以减轻经济负担,并可减轻女病人发生男性化的副作用.上述药物不仅有效,且已证明能使低下的C1抑制物升高和C4趋于正常.
治疗
水肿不断进展,直至补体耗尽为止.急性发作有阻塞呼吸通道的危险,故需迅速治疗保持呼吸通畅.应用新鲜冷冻血浆还有争论.需给予肾上腺素,抗组胺药和糖皮质激素,但这些药物不一定都能收效.
肥大细胞增多症
这是一种病因不明的状态,其特征为机体各器官和组织内有大量肥大细胞聚集.
组织肥大细胞通过自身的颗粒释放的强有力的既成介质（如组胺）以及由膜脂新合成的介质（如白三烯）,参与宿主的防御.正常的组织肥大细胞也能通过结合在特异性表面受体上的IgE抗体而介导通常变态反应的症状.
肥大细胞增多症有3种类型：（1）肥大细胞瘤（一种良性皮肤肿瘤）；（2）色素性荨麻疹（肥大细胞在皮肤内小量多处聚集,呈现为多发性橙红色或棕色小斑或丘疹,抚摸后可形成荨麻疹,可发展为水泡或甚至大泡；（3）全身性肥大细胞增多症（肥大细胞浸润皮肤,淋巴结,肝,脾,胃肠道及骨）.
症状,体征和诊断
全身性肥大细胞增多症病人有关节痛,骨痛和过敏样症状.其他还有刺激H2组胺受体所致的症状（胃酸和粘液分泌增加）.病人因此常有消化道
溃疡和慢性腹泻问题.组织活检可见组胺含量极高,与肥大细胞聚集程度相一致.全身性肥大细胞增多症时,尿内组胺及其代谢产物含量也高,血浆内组胺可升高.有报道血浆内类胰蛋白酶,肝素,前列腺素D2（PGD2）浓度升高.
预后和治疗
皮肤肥大细胞增多症通常见于儿童或成人.单个的肥大细胞瘤可自然消退.色素性荨麻疹在青春期到来前可完全消退或基本好转.这些状态很少发展为全身性肥大细胞增多症.对瘙痒通常只要用H1抗组胺药治疗即可（见上文荨麻疹和血管性水肿）.
全身性肥大细胞增多症的症状需用H1抗组胺药或H2抗组胺药.由于认为前列腺素尤其是PGD2参与与肥大细胞有关的症状,故可小心一试阿司匹林疗法；阿司匹林及其同类药物在抑制前列腺素合成的同时,可使白三烯生成增加.如果胃肠道症状未能很好控制,应口服色甘酸钠200mg,每日4次（2~12岁儿童100mg）,每日4次（每日不超过40mg/kg）.尚无使组织肥大细胞减少的有效治疗方法.
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