严重烧伤合并吸入性损伤的呼吸道管理

2　吸入性损伤的临床特点

2.1　致伤原因　大多以火焰、高温粉尘和瓦斯爆炸为主。2.2　体面烧伤面积大　患者多伴有体表广泛性烧伤，本组做气管切开者的体表烧伤面积均在50%以上。2.3　多伴有面颈部不同程度的烧伤。2.4　全身反应重　中度、重度吸入性损伤表现为缺氧、烦躁不安、胸闷、气急或呼吸浅快等。

3　呼吸道管理方法

3.1　保持呼吸道通畅　对未行气管切开的吸入性损伤患者，给予去枕平卧，肩部和颈下垫高，使颈部处于过伸位，保持气道伸展通畅，及时用棉签清除鼻腔分泌物，如分泌物凝固，结痂堵塞鼻腔者，使用乙醇液状石蜡油溶解干痂，并用消毒剪刀剪除痂皮及鼻毛，洗必泰清洁鼻腔4次/d。对高温粉尘烧伤及合并吸入有毒气体所致中度以上吸入性损伤者尽早行气管切开。3.2　适当氧疗　一般情况下采用鼻导管吸氧法给予低流量吸氧（2L/min），如患者出现低氧血症，而PaCO2正常时，给予中等浓度氧气吸入4～5L/min，伴有CO中毒者，给予高浓度氧气吸入（6L/min），或行高压氧治疗。合并呼吸衰竭者行气管插管或气管切开，同时给予呼吸机辅助呼吸。3.3　重视呼吸功能的训练　指导患者进行深呼吸训练，1次/2h，并行咳嗽训练，使患者自觉主动咳嗽，协助翻身、拍背1次/4h。做好心理护理，解释其必要性，取得配合。3.4　气管切开患者的呼吸道管理3.4.1　掌握正确的吸痰方法　选择吸痰管的直径应小于气管内套管内径的1/2，将吸痰管徐徐插入内套管，由浅入深，插入时不做吸引，待吸痰管达到一定深度后向上提取，方可缓慢转动吸引，遇有粘液或分泌物处稍停留，吸痰时严格无菌操作。吸引负压不可太高，一般调至400～500mmHg，每次吸痰前加大吸氧浓度，一次吸痰不超过15s。3.4.2　做好气道湿化　采用超声雾化吸入和气管内滴药相结合，雾化吸入1次/2h，持续气管内滴药5～8滴/min。为方便调节滴速和固定滴管，我们将5号针头刺在小橡皮瓶盖上固定于气管套管侧孔上，湿化液采用蒸馏水+庆大霉素+地塞米松+α糜蛋白酶。高温粉尘烧伤所致吸入性损伤，受伤后即行气道冲洗，将呼吸道内粉尘颗粒冲洗吸出。一般吸入性损伤则在伤后3d开始行气道冲洗。为防止异物落入气管套管，我们自制气管套管支架，外覆3～4层用呋喃西林浸湿的纱布，并及时更换，保持湿润。3.5　呼吸机辅助呼吸患者的呼吸道管理　除进行气道湿化，给氧外，重点注意观察患者生命体征及呼吸机的工作状态，行肺部听诊定痰液位置，观察患者呼吸，了解痰阻情况。观察呼吸机的工作状态，了解气道压力，发现痰液阻塞及时吸出。3.6　气道冲洗　高温粉尘烧伤多为水泥喷窑引起，污染严重，大量水泥粉尘被喷入呼吸道，损伤气管粘膜，堵塞呼吸道，如不及时清除，会加重呼吸道损伤，所以患者入院早期应进行气道冲洗，一方面将气道内水泥颗粒清洗吸出，同时可刺激呼吸道，引起呛咳，将深部粉尘咳出。我们在早期冲洗吸痰时，常吸出块状水泥，早期冲洗可尽快解除呼吸道堵塞，保持气道通畅。气道冲洗在其他原因引起的吸入性损伤中的应用多在伤后3d开始，此时，气道坏死粘膜溶解脱落，应及时吸出，以免落入气管发生堵塞，引起肺不张。