农民工患快进型矽肺并致死亡1例分析

【摘要】报告一例农民工患快进型矽肺的诊断、治疗、发展及死亡过程，结合病情，讨论快进型矽肺发生发展的原因及鉴别诊断，同时提醒相关部门，加大职业病防治的宣传及防尘监控力度，是防止快进型矽肺反弹的关键。【关键词】农民工快进型矽肺防尘监控近些年，伴随我国经济的高速发展，一些乡镇及私人企业崛起的同时，相继有一些省市的私营小矿山及工厂发现了农民工患快（急）进型矽肺。现将我中心职业病房收治的一例农民工患快进型矽肺报告如下。1临床资料患者，男，39岁，铁岭市农民。以“胸闷、气短伴咳嗽、咳痰一年”为主诉，于2004年9月收住院，患者1997年至2003年6月，在我市某精密仪器石英砂厂先后做选矿工，接料工，填料工，累计接尘5年9个月。干式作业，工作现场粉尘大，能见度底，工人无任何个人防护用品，车间无防尘设施。特殊原因，工作现场粉尘浓度未能监测。所有同工种工人均未做上岗前及在岗中职业健康体检，均无职业健康档案。该患2003年6月开始出现反复咳嗽、咳痰，工作稍重，感胸闷、气短并乏力、消瘦。在某综合医院诊为“急性血播型肺结核”，行抗结核治疗6个月，病情未见好转，反而加重，无法胜任工作。后又疑为支气管肺泡细胞癌，转省某肿瘤医院就诊，经必要的辅助检查，专家会诊后，排除了支气管肺泡细胞癌，故又转来我病房。入院查体：面色苍白，消瘦，精神状态差，体位自如。口唇发绀，呼吸喘促。桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双下肺呼吸音减弱，双肺散在干鸣音，未闻及湿罗音。腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。实验室检查：WBC：8.8×109/L，Gr:65.5%,L:30%HB:150g/L,PLT:175×109/L,ESR;5mm/H.胸片显示双肺野遍布2-3级密集度，q/r圆形小阴影，双上肺区可见小阴影聚集。肺功能：中度限制型通气功能障碍。入院后，给予静脉滴注左氧氟沙星抗感染治疗，口服止咳，平喘，祛痰药，及吸氧，雾化吸入等综合治疗，约两周后病情平稳。同时三次痰查结核杆菌阴性，结核菌素试验阴性，癌胚抗原CEA,CA153,CA72-4均无异常。复查X线胸片与入院时小阴影改变相同。结合患者职业史，病史，以及胸片等各项检查结果，经尘肺诊断组讨论后，确诊为Ⅱ期矽肺（Ⅱ+）。住院观察治疗30天后出院。2005年6月，患者以“反复咳嗽、咳痰、胸闷、气短二年，加重一周”为主诉复入院治疗。复查X线胸片显示：右上肺区形成约5X2cm大阴影，肺CT检查及癌胚抗原检查后排除了肺癌，经尘肺诊断组讨论后，确诊晋升为Ⅲ期矽肺，肺功能报告为重度混合性通气功能障碍。2007年11月患者病情再次加重入院治疗，终因呼吸衰竭严重，抢救无效死亡。2讨论2.1矽肺是由于长期吸入游离二氧化硅粉尘所致的以肺部弥漫性纤维化为主的全身性疾病。主要见于采矿，开山筑路，石英加工，石料加工等各种接触游离二氧化硅粉尘的行业。粉尘中游离二氧化硅含量的多少，生产环境中粉尘浓度的高低，以及生产者暴露时间的长短，是矽肺发生，发展及转归的主要影响因素。一般接尘工龄20—45年发病[1]。少数急（快）进型矽肺的发病工龄可不足6年，甚至仅1-2年。此种情况多发生在各种金属矿山的开山，凿隧道和采石工人中，因接触空气中粉尘浓度高或粉尘中游离二氧化硅含量高，又无防尘措施所致。此型矽肺在我国五六十年代常可遇到，但随着湿式作业等综合防尘措施的实施与完善已很少发生[2]。近些年，由于个体采矿增多，以致急进型矽肺病例又见发生[3]。本例患者从事石英砂加工，密切接尘的实际工作时间为5年9个月，发病的潜伏期为5年9个月。因无职业健康档案，实际的初发病日期无法估算，初诊即确诊为Ⅱ期矽肺，肺功能为中度限制型通气功能障碍。八个月后就晋升为Ⅲ期矽肺，肺功能为重度混合型通气功能障碍。又过二年余出现严重呼吸衰竭而死亡。病情发展如此之快，可能是患者所接触的粉尘浓度大，游离二氧化硅含量较高，又无个人防护及车间防尘设施等综合所致。2.2快（急）进型矽肺常易被误诊，特别是发病工龄短的年轻患者，尤其是农民工，临床医师常忽视对其职业史的询问，仅凭症状及胸片，极易误诊为急性血播型肺结核或支气管肺泡细胞癌。前者一般起病急，有发热，盗汗症状，痰结核杆菌检查阳性，X线胸片显示分布均匀，大小一致，密度一致的粟粒状阴影，直径约2-3mm,抗结核治疗1-2个月既可吸收或病灶融合。而矽肺呼吸道症状是逐渐加重，无结核中毒症状。X线胸片显示小阴影分布不均，大小不等，经抗结核治疗无效且缓慢进展。支气管肺泡细胞癌常有咯血，痰中带血或胸痛等症，咳嗽呈持续性加重，体重下降明显，病情进展较快，X线胸片显示，两肺形成广泛的结节性或浸润性病变，结节大小多在1-2mm,至3-5mm之间，密度均匀，轮廓清楚，有融合倾向，两肺内分布不对称和均匀。而矽肺有职业接触史，发病较缓慢，小阴影的大小一致，在肺内分布均匀，故可鉴别。2.3《职业健康监护技术规范》中规定：劳动者接触二氧化硅粉尘浓度符合国家卫生标准，两年进行一次，超过国家卫生标准的一年一次进行职业健康体检[4]。而本例农民工患者，上岗前，在岗中均未按规定进行健康体检及建立职业健康档案。工厂从未进行过车间粉尘浓度检测及其它有毒有害物质检测，更未做工厂的职业危害因素预评价及控制效果评价就投入生产，工人中发生快进型矽肺是必然的结果。因而提醒卫生监督部门及劳动监察部门，加强《中华人民共和国职业病防治法》和《中华人民共和国尘肺病防治条例》的宣传力度，加大接尘企业，尤其是乡镇，私人等雇佣农民工集中的企业的防尘监控力度，是防止尘肺病，尤其是快（急）进型尘肺病反弹的关键。参考文献[1]李德鸿.职业病医师培训教材/第一篇.尘肺病人民日报出版社200312169-170.[2]王莹,顾祖维,张胜年等.现代职业医学（M）北京人民出版社1996，517-520.[3]陈英君.典型急进型尘肺1例报道[J]，职业卫生与病伤，2000，15（3）：191.1[4]中华人民共和国国家职业卫生标准（GBZ188-2007）职业健康监护技术规范，62页.