膝关节结核的概述及临床表现

　　【概述】　　膝关节结核发生率居于四肢关节结核的第二位，多见儿童和青壮年，膝关节滑膜丰富，滑膜结核最为多见。全膝关节结核多数是由单纯滑膜结核发展而来的。　　【临床表现】　　全身症状轻微，合并肺部或其他脏器活动性结核时，全身症状多较显著。可有低热、盗汗、消瘦、食欲不振、贫血、血沉加速等结核性中毒症状。大多数早期病变病人，局部多无明显症状，有时仅在劳累后可感到膝关节酸困和沉重感，进而出现反应性膝关节疼痛，休息后消失。一般不易引起重视。膝关节局限性压痛，特别是滑膜附着部局限性压痛有重要意义。关节旋转及伸屈活动时仅出现轻微的疼痛，有时有轻微跛行。膝关节功能受限程度往往和关节破坏程度相一致。单纯滑膜结核、单纯骨结核受限较少，早期全关节结核功能受限明显，晚期全膝结核多严重受限。体检时应与健侧对比，并记录两侧膝关节伸屈活动度。肿胀最早出现且容易发现，滑膜结核或全关节结核肿胀普遍，关节周围可见软组织梭形肿胀和压痛，关节积液多时浮髌试验阳性。滑膜水肿，增厚明显可触及似橡皮样的感觉。为了记录膝关节肿胀的程度，经髌骨中点测量两侧膝关节周径以作对比。病情严重时，膝关节结核可形成脓肿，穿破皮肤形成瘘管。常可出现屈曲畸形，可小于90度。也可出现内、外翻畸形及膝关节后脱位。　　X线检查：膝关节结核病变早期可见软组织肿胀及骨质疏松，关节腔积液较多时可见关节间隙增宽，侧位时显示髌上囊呈烧瓶状膨隆，髌骨前移，髌下脂肪垫变小或消失，膝关节后囊膨胀及髌下韧带膨隆。正位片可见两侧软组织呈弧形增宽。关节积液较少时，则不能显示异常表现。这些X线摄片并无特异性。单纯骨结核常见于股骨下端，其次是胫骨上端，髌骨甚少见。中心型早期呈磨砂玻璃样改变，以后有死骨游离、吸收后形成空洞。边缘型可见溶骨性改变，死骨较少见。由滑膜结核转变的早期全关节结核，除上述滑膜结核的特点外，在胫骨内、外髁边缘常可见到比较小而局限的溶骨性破坏。来自骨结核的早期全关节结核除上述单纯骨结核的改变外，尚可见关节滑膜肿胀及附近骨质的接触性破坏。此时软骨下骨板大部分保持完整，关节间隙正常或稍狭窄。早期全关节结核进一步发展，除上述各种改变外，可见骨质破坏增加，软骨下骨板大部分破坏消失，关节间隙狭窄或消失，也可形成膝关节脱位。长期混合感染可见骨质硬化，存在时间长的脓肿可发生钙化。　　【诊断与鉴别诊断】　　早期缺乏特异临床表现，X线摄片无任何骨结构改变，不易与类风湿或其他慢性滑膜炎鉴别，早期诊断相当困难。应仔细分析病史，做关节液结核菌培养，抗酸染色，PPD试验，结核菌抗原与抗体检查，或PCR检查，早期行膝关节镜检查、滑膜活检以明确诊断，及时治疗，避免病情进一步发展。本病应与下列诸疾病相鉴别：化脓性膝关节炎、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、膝关节慢性损伤性疾病、慢性滑膜炎、膝关节退行性骨关节炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎等。