髌骨脱位（dislocation of the patella）

　　髌骨脱位（dislocationofthepatella）是指髌骨移动或滑动使其脱离正常的解剖位置。包括外伤性脱位和习惯性脱位两种。

　　病因和发病机制

　　一、外伤性脱位通常见于暴力直接作用在髌骨上的结果，如踢足球与橄榄球比赛。外伤性脱位分为成上脱位和向外脱位。

　　二、习惯性脱位常见的原因是先天性异常或外伤性脱位未及时处理的结果。常见的局部结构异常有膝外侧软组织挛缩；髌韧带附着点偏外侧；股外侧肌止点异常；髌骨发育小而偏平；股骨髁间凹浅外髁发育不良；膝外翻畸形等。

　　病理改变

　　一、外伤性脱位髌骨向上脱位的病理变化主要是髌韧带完全断裂。髌骨向外侧脱位的病理变化是膝关节囊从髌骨内缘附着处撕脱，软组织损伤范围广，少数还可以有股四头肌腱膜扩张部的内侧部分和股内侧肌附着处撕脱。髌骨常向外侧脱位，有时还有骨与软骨碎屑掉落在膝关节腔内形成游离体，也可伴有半月板和内侧副韧带损伤。

　　二、习惯性脱位正常人体的股四头肌力学轴线起自髂前上棘，止于髌骨上缘的中点，它与髌韧带的轴线组成Q角，这个角度是外翻角，正常人是14°。如果超过20°伸肌的牵拉力量偏向外侧，容易产生脱位。习惯性脱位者股骨外髁较小，有膝外翻畸形，Q角通常增大。

　　根据髌骨内外侧关节面的长度，Wiberg将髌骨分成三种类型：

　　Ⅰ型：两侧关节面长度几乎相等，内侧关节面略凹陷；

　　Ⅱ型：外侧关节面长度明显长于内侧，内侧关节面仍凹陷；容易向外脱位。

　　Ⅲ型：外侧关节面呈平行状，内侧关节面短且凸出，近直角状。

　　临床表现

　　一、急性外伤性脱位青少年患者多发，有明显的外伤史。向外脱位者因膝关节内出血，伤处肿胀明显，压痛集中在髌骨的内侧缘，活动明显受限。膝关节屈曲位可以摸到髌骨不再股骨髁间凹内而向外侧移位。向上脱位者可以检查到髌骨位置偏高。

　　二、习惯性脱位膝关节不明显的外伤，或股四头肌强烈收缩，即可引起脱位。多数患者经常脱位，在屈膝时髌骨脱于股骨外髁外侧，伸膝时自然复位。股四头肌萎缩，伸膝无力，易摔跤。但无明显的疼痛。

　　实验室及其他检查

　　一、X线检查1、髌骨向上脱位正位片上可见到髌骨脱离了股骨髁间凹，侧位片上则显示髌骨的长度与髌韧带的长度不等。在正常的情况下，胫骨结节与髌骨下缘的距离和髌骨的长度是一致的，如该距离明显大于髌骨长度，提示有髌骨向上脱位。

　　2、髌骨向外侧脱位常规X线检查难以察觉，宜在屈曲20°-30°的情况下摄髌骨轴位片，可以发现髌骨有无半脱位。

　　二、关节镜检查主要用于评估关节软骨面损害的程度。可以分为四级：1级，仅软骨变软；2级，有直径小于1.3cm的纤维化病灶；3级，纤维化病灶直径大于1.3cm；4级，软骨下骨皮质已暴露。根据髌骨软骨面退化的程度决定选用何种手术。

　　诊断和鉴别诊断

　　根据患者有明显的外伤史或轻微外伤，疼痛、肿胀、活动受限，在屈膝时髌骨脱于股骨外髁外侧，结合X线检查，一般可诊断明确。同时也要明确病因，属于习惯性或外伤性。X线检查可以明确髌骨脱位的位置、类型。

　　一、外伤性髌骨脱位髌韧带断裂者应立即修复。内侧关节囊破裂者原则上应手术治疗，也可选用长腿石膏固定4-6周。手术方法为清除关节内积血、软骨碎屑，并缝合从髌骨缘撕脱的关节囊。

　　二、习惯性髌骨脱位习惯性髌骨脱位的治疗，年龄越小效果越好。不仅能解决脱位问题，还可避免继发畸形。如果治疗较晚，全出现髋、膝关节继发屈曲、腰前凸加大等畸形。甚至膝关节骨性关节炎，影响工作与生活。实践证明手术治疗，能取得明显的效果。手术方法很多，归纳起来有以下几种。

　　（一）软组织手术，包括：

　　1.膝内侧肌膜、关节囊、股四头肌扩张部分紧缩缝合术。

　　2.肌膜移位术（Campbell），内侧肌膜、肌肉带蒂移位术（Krougius）。

　　3.肌腱移位术，将内侧N绳肌移位，加强肌回头肌内侧力量。

　　（二）股骨下端手术对股下端内旋、膝内翻以及股骨外髁发育不良者，分别做股骨髁上截骨、股骨外髁抬高术（Albee）。

　　（三）髌韧带移位术（Houser）在儿童做半侧髌韧带移位术（Goldthwait）。

　　（四）髌股关节成形术修整髌骨外形，加深股骨髁凹，将周围软组织垫于其间。