青少年习惯性髌骨脱位的手术治疗进展

【关键词】髌骨脱位

习惯性髌骨脱位是多种复杂病因所致的一种发育性畸形，是在膝关节局部结构先天发育不良或肌肉力量不平衡的基础上，经过轻微外伤而引起的，有的甚至没有明确的外伤诱因而习惯性出现的屈膝过程髌骨向外脱位，伸展后自行复位，多发生于青少年。国内对髌骨脱位的命名尚不规范，很多学者都把习惯性髌骨脱位归于先天性髌骨脱位，这种说法并不准确。习惯性髌骨脱位可能存在膝关节局部结构先天性发育不良的基础，但后天性因素也是其发病的重要因素之一。先天性髌骨脱位是指出生后髌骨即处于脱位状态，不能复位，通常伴有膝关节的全伸受限。两者在治疗方法上也存在很大差别，在临床工作中需注意两者的鉴别［1］。

发生习惯性髌骨脱位的因素有：a）髌骨对线不良。不论是软组织还是骨结构异常，均会导致髌骨对线不良。软组织异常主要包括膝关节外侧软组织挛缩、内侧松弛、髂胫束异常附着在髌骨外侧、髌韧带止点偏外、外伤导致内侧支持带和髌腱内侧严重损伤等；骨结构异常包括胫骨结节偏外、q角大于15°、股骨颈前倾或股骨内旋、股骨髁间窝的形态异常、外髁发育不全较正常稍低、膝外翻、胫骨外旋等。b）髌骨形态变异。如果髌骨内侧面较小而呈凸形或髌骨半月形两个面相互形成的角度为锐角，出现髌骨脱位的倾向较大。c）高位髌骨［1，2］。

1习惯性髌骨脱位的保守治疗

习惯性髌骨脱位非手术治疗难以令人满意，对病情较轻、拒绝手术或有禁忌证者，可试行股四头肌练习、绷带包扎或护膝保护等。

2习惯性髌骨脱位的手术治疗进展

青少年习惯性髌骨脱位存在局部结构的病理解剖基础，非手术治疗难以令人满意，病程越长，脱位引起的损害越严重，常导致一系列的并发症。如滑膜肥厚、髌骨软骨变性、骨关节炎发生、游离体形成、患肢肌肉下降、最后膝关节周围肌肉萎缩，这些进一步加重了局部病理解剖基础，形成恶性循环。所以，习惯性髌骨脱位一经发现，应尽早手术治疗。

手术治疗的目的是重新恢复正常的髌骨力线和防止髌骨的反复脱位，所以要求尽可能地矫正局部的病理解剖基础，重建伸膝装置［3］。国内、外文献报告该病的手术治疗方法很多，这说明造成本病病因的复杂性。这些手术方式可概括为两大类：一类为调整髌骨力线，改善股四头肌的功能或稳定髌骨，适用于髌股关节尚未显著变性者，包括软组织性手术和骨性手术；另一类为切除髌骨，重建股四头肌结构，适用于髌股关节有严重变性的病例。应根据患者不同的年龄，脱位的程度，不同的局部病理因素，选择不同的方法，才能取得良好的手术效果［4］。常用的手术方式如下。

2.1膝外侧支持带松解术此手术一方面可以调节髌骨力线，改善髌骨位置，减轻髌骨外侧关节压力，另外还可以减轻外侧支持带内神经末梢的张力。沿髌骨外侧斜形切断挛缩的髂胫束下段，切开外侧支持带和关节囊，挛缩严重时可将滑膜一并切开，并将股外侧肌于下方附着点处切断，充分松解至髌骨无阻力能复位为止。有人认为，大多数患者松解外侧支持带时不必松解股外侧肌下端附着髌骨的任何腱性组织即可达到松解目的［5］。

对于严重的外侧副韧带挛缩，手术松解后常常出现关节囊和外侧副韧带缺失，传统方法是用外侧深筋膜直接缝合，这样往往会造成关节囊关闭不全、外侧副韧带无力，从而影响手术效果及关节稳定。国内学者多用内侧松解后切除的多余关节囊条带修补缺损。周武平等［6］报道，利用髌骨骨筋膜瓣逆翻转，可完整地关闭关节囊，修复缺损的外侧副韧带，其血供好、强度大，对稳定关节和修复关节囊有重要意义。

2.2膝关节内侧关节囊紧缩术将内侧关节囊充分切开，向上至股内侧肌止点与股中间肌交界处，向下至髌韧带，切除多余的关节囊来修补外侧关节囊缺损，然后重叠紧缩缝合切开的关节囊及支持带。

外侧松解联合内侧紧缩术已经成为各种联合手术方法的基础［7］，其对于单纯性髌骨脱位或半脱位效果好，对病情复杂者应再结合其他手术进行。

2.3膝关节内侧关节囊紧缩筋膜成型术此法又称campbell法，在髌骨外侧松解的同时，自松解的内侧支持带及关节囊做一宽1cm以上的纽带，翻向近侧，将内侧切开的关节囊紧缩缝合后使纽带远端自股四头肌腱止点上方的内侧穿至外侧，再将纽带远端自外侧反折缝回内侧。其目的是改变股四头肌拉力方向，恢复正常的髌骨适合性。这种方法适用于年龄小、脱位轻、骨发育异常较轻、q角无明显增大的病人，但由于复发率高，很少单独使用。

2.4股内外侧肌止点位移术游离股内侧肌止点并向下外方牵引，使其远端接近髌骨外下缘，用褥式缝合数针将髌骨内上缘软组织与止点上方约2～3cm的股内侧肌缝合固定，股内侧肌远端固定于髌骨外下缘，以加强髌骨内侧的肌肉拉力。股外侧肌止点一般上移3～4cm缝合。此法适用于股内侧肌力正常的病例。

2.5肌腱转位术目前内侧髌股韧带的重建已经得到了公认，因为内侧髌股韧带提供了膝内侧40％～80％的张力，以此为基础的手术方式是治疗习惯性髌骨脱位的趋势［8］。股薄肌、半腱肌和缝匠肌均可单独或联合转移至髌骨，增强髌骨的稳定，具体方法如下。

2.5.1backer方法将半腱肌距止点上方10～15cm腱部切断，将髌骨自内下向外上作隧道，将半腱肌的远侧断头自髌骨远侧穿过隧道，将腱拉紧，使腱断端反折缝回髌骨边缘，以矫正髌骨力线，减小q角，重建内侧髌股韧带。

2.5.2上崎法将半腱肌自止点切断，向近侧游离，然后自髌骨内上方向外下方作隧道，将半腱肌断端自髌骨隧道由上向下穿出，断端反折缝合。其目的是改变及加强股四头肌内侧拉力，恢复或改善髌骨关节适合性。

2.5.3其他方法carmont等［9］提出了重建内侧髌股韧带的一种新方法，取合适长度的半腱肌或股薄肌肌腱条，长度大约与前交叉韧带相同，两端用可吸收线缝扎。暴露髌骨并暂时固定后，在髌骨的中上段连续作两个横行的隧道，间隔大约1cm。将准备好的肌腱条从内向外穿出，再从另一隧道中反折向内穿出，形成一个环形的回路牵拉髌骨，肌腱条的两个末端固定于股骨内上髁轴线的骨髓道中，固定时屈膝约20°。这种方法增加了使髌骨向内侧的拉力，又减少了对髌骨的损伤，术后2周即可以开始行膝关节屈伸训练。国内张渊［10］用类似的方法治疗了7例习惯性髌骨脱位的病例，术后随访5个月～4年，无明显手术并发症出现。

2.6髌韧带转位手术又称rouxgoldthwait法。将髌韧带外侧1/2由止点切断，翻向内侧，将止点重新缝于内侧缝匠肌的止点鹅足部，通过髌骨远端力线的改变，减小q角，增加髌骨稳定性。该术式对因髌骨周缘软组织不平衡引起的习惯性髌骨脱位疗效好，但髌骨有明显移位且股骨髁间凹有病变的疗效差［11］，单纯应用疗效也较差。该术式降低了髌腱的强度，最好不应用于肌肉发达、运动较多的年轻患者，以免发生髌腱断裂。

2.7髌韧带止点内移术常用hauser法，游离止点以上的髌韧带，在止点处的胫骨结节部凿出一大小1.5cm×1.5cm带蒂骨块，然后将股四头肌肌腱、髌骨、髌韧带放置于股骨与胫骨中心轴线上拉直，确定髌韧带在胫骨上段新止点的合适位置，一般内移约1～1.5cm。在此处用骨刀凿出与骨块相应大小的骨槽，将骨块连同髌韧带止点植于骨槽内，用可吸收螺钉固定。hauser法适用于髌骨脱位易复位、复位后伸屈不受影响的胫骨结节已发育的青年，对外侧髌骨不稳、伸膝装置力线明显异常、q角过大（大于20°）及外侧支持带松解与内侧紧缩术失败者，效果肯定［12］。手术的关键是髌韧带新止点的选择，主要根据两点：a）髌骨应位于股骨髁间沟正常位置；b）胫骨结节应仅行内移，不能下移，以免股四头肌过于紧张导致屈膝功能障碍和严重的髌骨软骨化或膝反屈。膝关节伸直及股四头肌放松时，髌骨下极应处于胫骨嵴尖的平面。

近年来，国内一些学者倾向maquet手术，胫骨结节内移的同时将其前移，使髌韧带止点连同胫骨结节掀起，保持远侧皮质骨完整性。小心使胫骨结节抬高并内移约1cm左右，防止远侧皮质骨折断，在胫骨结节外侧及底面植骨，最后用可吸收螺钉固定。胫骨结节抬高内移可以减小髌股关节压力，避免或延缓髌股关节的磨损，有效改善术后症状，同时真正从解剖上改善q角。在股骨外髁发育不良的病人中，由于股骨外髁对髌骨外侧脱位阻挡能力的减小，胫骨结节的内移抬高更有其重要作用［13］。

胫骨结节凿骨必须严格把握手术指征，即胫骨近端骨骺闭合，否则易引起骨骺损伤和膝反屈等并发症。

2.8股骨下段滑车成型术对于股骨下段滑车扁平，失去正常的光滑凹度，以及股骨外髁较低等滑车发育不良的病例，往往同时合并髌骨发育畸形，上述手术治疗效果较差，需要行股骨下段滑车成型术。

2.8.1dejour滑车成型术掀开髌骨暴露股骨下段滑车后，用特殊的带有导向作用的刮匙从股骨下端内髁上方骨皮质处开的小口进入软骨下滑车沟，紧贴软骨下面刮除多余的骨质，重建滑车沟的深度，注意操作时保护关节面。沿新滑车沟纵切开关节软骨，压紧成型，用herbert螺钉固定，完成滑车成型术。verdonk等［14］对13例因滑车发育不良引起的髌骨脱位和持续性髌骨疼痛患者进行了dejour滑车成型术，术后随访18个月，取得了满意的效果。

2.8.2邵增务等［15］提出新的术式用骨刀在股骨下端内上髁上方骨皮质处开小口，伸入小刮匙直达滑车下方的松质骨，刮除部分骨质使滑车下方空虚，然后用纱布垫包裹自制成型器将滑车轻轻锤击成形，恢复一定的生理凹度。若存在髌骨畸形，也可用类似的方法修复髌骨。先后治疗了14例股骨下段滑车发育不良导致习惯性髌骨脱位的病例，随访2～6年，取得满意的效果。

2.8.3股骨外髁截骨抬高术此方法适用于股骨外侧髁较低的病例，暴露滑车后可见扁平的外侧髁，用两枚克氏针确定截骨的方向，小骨刀从滑车近端到滑车远端进行截骨，一块取同侧髂骨翼楔形自体骨嵌入，调整骨块的合适度，抬高外侧髁软骨面。keter等［3］用这种方法治疗16例病人，随访2年，取得了满意的效果。