细菌性肝脓肿

　　二、细菌性肝脓肿

　　（一）病因及发病机制细菌性肝脓肿是临床重症。全身性细菌感染，特别是腹腔内感染时，细菌侵入肝脏，如果病人抵抗力弱，可发生肝脓肿。细菌可以下列途径进入肝脏：

　　（1）胆道：胆道蛔虫症，胆管结石等并发化脓性胆管炎时，细菌沿着胆管上行，是引起细菌性肝脓肿的主要原因，约占本病的25%左右。

　　（2）肝动脉：体内任何部位的化脓性病变，如骨髓炎、中耳炎、痈等，特别在发生脓毒血症时，细菌可经肝动脉进入肝脏。

　　（3）门静脉：已较少见，如痔核感染、坏疽性阑尾炎、菌痢等引起门静脉属支的血栓性静脉炎，脓毒栓子脱落进入肝内，即可引起脓肿。

　　（4）肝外伤：特别是肝的贯通伤或闭合伤后肝内血肿的感染而形成脓肿。

　　（5）邻近脏器感染直接波及：膈下脓肿、胃十二指肠溃疡穿孔、胰腺脓肿、脓胸等均可直接蔓延至肝脏。细菌性肝脓肿的发病与机体抵抗力、原发疾病有关。常见于以下情况：

　　（1）全身性原因：糖尿病、应用类固醇激素、免疫抑制剂、恶性肿瘤等。

　　（2）胆道狭窄，胆道系统良性与恶性病灶术后。

　　（3）肝动脉结扎或栓塞术，不规则肝切除术后。

　　（4）门脉菌血症：阑尾炎、胃大部切除及结肠切除术等。

　　（5）转移性肝癌。

　　细菌性肝脓肿的致病菌主要是黄色葡萄球菌和大肠杆菌，其次是白色葡萄球菌、副大肠杆菌、链球菌、变形杆菌、绿脓杆菌和产气杆菌等，另外国内还曾报道过4例罕见的由伤寒杆菌引起的肝脓肿。

　　（二）病理

　　肝脓肿病理改变为三层结构，中心为组织液化坏死区域，充满了由坏死的组织细胞及白细胞形成的半液体残渣。坏死区域周围为中间层，由胶原纤维少的肉芽组织构成。外围为向正常肝组织移行区域，为伴有细胞浸润及新生血管的肉芽层。单发性肝脓肿脓腔有时可以很大，多发性肝脓肿的直径则可在数毫米至数厘米之间，数个脓肿也可融合成一个大脓肿。

　　（三）临床表现

　　由于肝脏血供丰富，一旦发生化脓性感染，可迅速导致明显的全身症状，并在短期内明显加重。

　　临床常见先有某些先驱化脓性感染，如胆道炎症、化脓性阑尾炎，继而寒战高热、肝区疼痛、肝脏迅速肿大、白细胞增高，并伴乏力、纳差、恶心、呕吐，重者出现全身脓毒症状。肝痛乃较有定位价值的症状，大多由于肝脏迅速肿大、肝包膜膨胀，故钝痛较多，呈持续性;但亦有表现为胀痛、灼痛、跳痛，甚或绞痛者;如脓肿刺激右膈可出现右肩、背痛。发热常为弛张型中等偏高，多伴寒战、出汗，但亦有15%左右的患者无发热。多发性脓肿症状常明显重于单个脓肿。重症病人可出现黄疸。肝脓肿尚可穿破进入邻近腔隙导致胸腔或肺部感染、膈下脓肿、腹膜炎、盆腔脓肿等。如就诊时已出现并发症常混淆诊断。右肝上部脓肝出现右侧胸腔反应性积液者并不少见。

　　查体可有巩膜黄染，有时可见右季肋区呈饱满状态，有时甚至可见局限性隆起，右下胸及肝区叩击痛，肋间有压痛及皮肤可出现凹陷性水肿;肝脏常肿大，有明显触痛及叩击痛，严重时，由于肝脏的广泛性损害可出现黄疸和腹水。

　　3.辅助检查

　　（1）实验室检查：血常规示白细胞计数及中性粒细胞显著增多，有时出现贫血。血沉增快，细菌性肝脓肿尤著。肝功能试验可出现不同程度的损害。血培养可获得阳性致病菌。

　　（2）X线：右叶肝脓肿胸片可见右膈升高，活动受限，右肺下叶盘状肺不张及胸膜反应。典型的可在肝区见到液气平面。X线钡餐检查常有胃小弯受压、推移征象。

　　（3）B超：肝内单个或多个脓腔呈液性暗区，壁较厚，腔内可见疏密不一的光点，脓肿周围的炎性反应环呈逐渐由高到正常的回声。