下肢深静脉血栓形成后综合征的外科治疗

1.1　一般资料　1996年12月―2005年12月我院血管外科收治下肢PTS患者105例，男61例，女44例。年龄25～76岁，平均年龄52.9岁。左下肢71例，右下肢25例，双下肢9例，共114条患肢。临床表现为患肢肿胀、疼痛，浅静脉曲张，严重者伴有色素沉着、溃疡。按下肢慢性静脉疾病CEAP［２］临床分级，浅静脉曲张（C2）69条，肿胀（C3）74条，色素沉着（C4）54条，陈旧性溃疡（C5）5条，活动性溃疡（C6）41条。患者合并糖尿病18例，高血压11例，冠状动脉粥样硬化性心脏病27例，陈旧性脑梗死3例。

1.2　特殊检查　全部患者术前均行下肢血管多普勒超声和下肢深静脉顺行造影。患者先仰卧位后俯卧位，依次检查髂静脉、股静脉、N静脉、小腿交通静脉及肌间静脉。观察病变血管的部位、形态、范围以及血管壁厚度、血管腔变化、血管腔内回声特点。应用彩色多普勒血流显像，观察病变血管的血流分布情况，做Valsalva试验，观察瓣膜功能［３］。行下肢深静脉顺行造影［4］，按孙建民等［５］提出的分类方法，将患肢分为局段型43条，其中髂股静脉闭塞31条，股N静脉闭塞5条，小腿深静脉（包括腓肠肌静脉丛）闭塞7条；全肢型91条，其中Ⅰ型（完全闭塞型）23条，Ⅱ型（部分再通型）64条，Ⅲ型（完全再通型）4条。

1.3　治疗方法　1）23条患肢行大隐静脉交叉转流术（Palma-Dale术）。于患侧腹股沟韧带下显露股静脉通畅段。解剖健侧肢体隐－股静脉连接处，分离大隐静脉，结扎分支。建立耻骨上区皮下隧道，测定健侧隐-股静脉连接点至患侧股静脉通畅段间的距离，据此截取合适长度大隐静脉。无损伤钳阻断健侧大隐静脉汇入段，将远心端大隐静脉穿过皮下隧道，用7－0无损伤血管缝线作大隐静脉和患侧股静脉通畅段的端侧吻合。13条患肢在吻合口远端2cm作暂时性股动静脉瘘，保障吻合口通畅，术后6～8周结扎瘘支。3条患肢自体大隐静脉条件欠佳，采用带支撑环的ePTFE人造血管作患侧股静脉和健侧股总静脉间的转流。2）5条患肢行原位大隐静脉－N静脉转流术（Husni术）。取膝内侧切口，显露远段N静脉及胫、腓静脉分支，在通畅段选定吻合口处。从切口中解剖游离大隐静脉，远端结扎，近端斜行穿过皮下隧道与N静脉作端侧吻合。1条患肢在吻合口远端2cm作暂时性N动静脉瘘，术后6～8周结扎瘘支。3）4条患肢行髂静脉球囊扩张联合支架成形术（髂静脉PTA+STENT）。采用美国Boston公司的Sterling球囊和WALLSTENT自膨式支架。球囊直径与病变周围正常髂静脉直径相同，分别为8mm×6cm、9mm×6cm、10mm×8cm和10mm×10cm。支架直径大于相应球囊直径的10%～20%，分别为9mm×6cm、10mm×6cm、12mm×8cm和12mm×10cm。4）2条患肢行N静脉外肌袢形成术。N窝“S”形切口显露N静脉，解剖半腱肌，将半腱肌止点切断形成肌袢，从N动脉前、N静脉深面穿过，于适度张力位缝合固定于股二头肌内侧部分肌腱，呈“U”形肌袢。5）38条患肢行曲张浅静脉剥脱术，其中15条联合行筋膜下交通支结扎术，11条联合行溃疡清创植皮术。6）22条患肢行曲张浅静脉腔内激光术（endovenouslasertreatment，EVLT），其中10条联合行溃疡清创植皮术。18号套管针多点穿刺曲张浅静脉成功后退出针芯，导入DIOMED激光光纤，设置激光功率12W，脉冲时间1s，间隔时间1s，发射激光同时将套管针和光纤同步缓慢后撤。术前造影提示交通静脉功能不全者同时行交通静脉腔内激光治疗。7）17条患肢行单纯溃疡清创植皮术。溃疡直径2～12cm，平均直径4.3cm。术前均行溃疡创面细菌培养和药敏试验，敏感抗生素局部换药，待细菌培养阴性、肉芽组织清洁后，取游离皮片覆盖创面，弹力绷带加压包扎，制动2周。8）3条患肢行溃疡清创联合皮瓣移植术。溃疡直径10～18cm，平均15.4cm。胫前动脉岛状肌皮瓣修复1条，背阔肌游离肌皮瓣修复2条。所有患肢术后均长期使用弹力绷带或穿着弹力袜。

1.4　患肢症状评分及疗效分组　根据慢性静脉功能不全症状严重度评分标准（venousclinicalseverityscore，VCSS）［６］，将CEAP临床分级各级再细分为无症状、轻度症状、中度症状和重度症状，分别计0、1、2和3分，其中C6活动性溃疡直径＜2cm为轻度，2～6cm为中度，＞6cm为重度。用患肢术前VCSS得分减去术后得分，结果≥2分为患肢症状明显缓解，1分为患肢症状部分缓解，0分为患肢症状无缓解。