遗传性球形红细胞增多症

遗传性球形红细胞增多症（hereditaryspherocytosisHS）是一种常见遗传性红细胞膜先天缺陷疾病。曾称本病为先天性黄疸或慢家族性黄疸等。临床主要表现为黄疸、贫血及脾肿大。属于常染色体显性遗传。本病以幼儿或青少年多见。男女均可发病。本病以反复发作性黄疸、贫血为主要临床表现，属于中医学“血虚”、“黄疸”等范畴。

[病因病理]本症患者的红细胞膜结构异常是由不同的膜支架异常所引起。部份患者有膜的收缩蛋白缺乏，对蛋白水解酶极为敏感，可将变性的膜收缩蛋白降解为小肽，从红细胞膜上丢失，使膜表面积减少而变为球形。膜收缩蛋白与蛋白区带4．1结合能力减少30％左右，致使膜收缩蛋白与肌动蛋白结合能力明显削弱。红细胞蛋白质激酶缺乏，使收缩蛋白的磷酸化减弱，影响变形性能。　　由于原发性膜缺陷，膜的被动性钠盐流入的通透性增加，水随钠盐而进入细胞内，使凹盘形细胞表面积减少，逐渐变小而厚，接近于球形。为了保持细胞内外钠盐浓度的正常比例，就需要产生更多的三磷酸腺苷（ATP），以加速钠的排出和钾的摄入。所以球形细胞的糖酵解率往往较正常红细胞增加20％～30％，以补偿大量ATP的消耗。ATP的相对缺乏使膜上钙-活性ATP酶受到抑制，钙容易沉积在膜上。胞膜中肌动凝蛋白（actomyosin）由溶胶变为凝胶，因而红细胞膜变僵硬，丧失柔韧性。球形细胞的直径虽然小于6μ左右，但由于细胞膜变形性和柔韧性减退而被阻留在脾索内，不能通过内皮细胞间空隙（直径仅为3μ左右）进入脾窦。大量红细胞在脾索内滞留过程中，ATP及葡萄糖进一步消耗，代谢缺陷更形加剧，终至破坏而溶解。[临床表现]本症大部分为常染色体显性遗传，极少数为常染色体隐性型。男女均可发病。常染色体显性型特征为贫血、黄疸及脾肿大。根据疾病严重度分为以下三种：①轻型多见于儿童，约占全部病例的1／4，由于骨髓代偿功能好，可无或仅有轻度贫血及脾肿大；②中间型约占全部病例2／3，多成年发病，有轻及中度贫血及脾肿大；③重型仅少数患者，贫血严重，常依赖输血，生长迟缓，面部骨结构改变类似海洋性贫血，偶尔或一年内数次出现溶血性或再生障碍性危象。常染色体隐性遗传者也多有显著贫血及巨脾，频发黄疸。溶血或再障危象常因感染、妊娠或情绪激动而诱发，患者寒战、高热，恶心呕吐，急剧贫血，持续几天或甚至1～2周。本症患者较多见（约有50％）的并发症是由于胆红素排泄过多，在胆道内沉淀而产生胆石症，其次是发生于踝以上的腿部慢性溃疡，常迁延不愈，但可经脾切除而获得痊愈。发育异常或智力迟钝很罕见。[化验检查]除非有急性发作，贫血一般不重，但危象时血红蛋白可低至3g/dl左右。部分红细胞（20％～30％）直径较小，但比正常厚，在涂片中显得小而染色深，所以MCV轻度减少，MCHC增多。网织红细胞经常在5％～20％之间，而在急性溶血发作后可高达0～70％，血中伴有少数幼红细胞。在低渗盐液中红细胞的渗透性脆性，随球形红细胞的增多而增强。脆性试验的曲线形态不一。当有相当数量的红细胞呈球形时，大部分曲线移向正常曲线之右。如球形细胞不多，脆性试验曲线仍可在正常范围，但其尾端则在较高浓度的盐水中。将患者红细胞孵育24小时后，再进行脆性试验，即使极轻度患者，也可显示渗透性脆性增加（图20-8）。自体溶血试验阳性，待加葡萄糖后可予纠正。骨髓多呈正常幼红细胞增生象。血清总胆红素在17．1～68．4μmol/L。当再生障碍危象发生时；红细胞数急剧下降，但网织红细胞反而消失。血清总胆红素不一定增加而反减少。骨髓内幼红细胞生成不良或甚至成熟停顿。少数病例可伴有白细胞及血小板减少。[诊断鉴别]　　典型病例具有脾大、黄疸、贫血、球形细胞增多与红细胞渗透脆性增加，诊断一般不难。家族调查可帮助确立诊断。红细胞孵育后再进行脆性试验，有助于发现轻型病例。血片中球形细胞不多的病例，应与自身免疫性溶血性相鉴别。（1）自身免疫性溶血性贫血：本病有溶血症状，球形红细胞增多和渗透脆性增高，但无家族史，抗人球蛋白试验阳性是诊断此病的重要依据。　　药物引起的免疫性溶血性贫血，也可出现球形细胞，红细胞渗透脆性增高，但有明确用药史，抗人球蛋白试验阳性，停药后溶血消退。（2）新生儿溶血症：病儿的周围血中可因暂时出现球形红细胞而易与遗传性球形细胞增多症相混淆，但前者母子ABO和Rh血型不同，抗人球蛋白试验呈阳性，可资鉴别。　　此外，G-6-PD缺乏症引起的溶血性贫血和不稳定血红蛋白病（包括HbH）都可有少数球形细胞，鉴别之点在于G-6-PD缺乏性贫血呈发作性，多能找到诱因，为性联遗传，红细胞G-6-PD减低。不稳定血红蛋白病热不稳定试验与珠蛋白小体生成试验阳性，血红蛋白电泳可确诊。[并发症]1．溶血并发症：急性溶血或慢性溶血急性发作。起病急。突然寒战、高热、头痛、乏力、腰背痛、烦躁，亦可出现恶心、呕吐、腹泻等肠症状。慢性溶血：起病一般较缓慢，症状轻微，如苍白、乏力，头晕、气短等：常有轻度或隐生黄疸，脾肿大明显。2．再障危象并发症：患者表现为发热、腹痛、呕吐、消化道出血或血尿，网织红细胞减少，全血细胞减少，或骨髓造血功能衰竭。3．其他合并症：上述二者可诱发急性肾功能衰竭、急性为功能不全、颅内出血等。[西医常规治疗]脾切除对本病有显著疗效。持续多年的黄疸和贫血在手术后大都很快消失，但一定程度的球形细胞依然存在，红细胞渗透性脆性仍然增高。症状较重或屡有急性发作；症状在幼年期出现，即使病情较轻，为防止日后急性发作或并发症起见，都应考虑手术治疗。在儿童期确立诊断，如无特殊必要，手术宜在6岁后进行较为妥当。中年以上患者如症状轻微，仅注意一般卫生保健和适当的生活制度即可。输血疗效并不持久，仅留作术前准备和危象时应用。[中医诊断]1．辨病认识：先天不足与本病发生密切相关，而外感时邪、饮食不当则可使病情加重，病程日久，缠绵不愈，反复发作，则可见瘀血瘕等证，所以根据病情发展，在不同时期，不同阶段而采用不同的方法治疗，总以“扶正祛邪”为原则。2．辨证分型a:热毒炽盛型：为急性溶血发作。发病迅速，黄疸急速加深，身目呈深黄色，高热口渴，小便深黄，腹胀胁痛，烦躁不安或神昏谵语，或胸闷心悸，舌质红绛，苔多黄褐干燥，脉弦数中细数。b:湿热蕴蒸型：临床表现为亚急性期。目黄身黄、发热口渴、心中懊恼、恶心呕吐、溲赤色黄，大便秘结，或腹部胀痛，舌苔厚腻或淡黄，脉濡数或濡缓。c:寒湿中阴型：为慢性起病。黄色晦暗，食少纳呆，脘闷或腹胀，神疲畏寒，大便不实，舌质淡、苔白腻、脉濡缓。d:脾虚血亏型：为慢性起病，身目肌发黄不泽，肢软乏力，食欲不振，心悸气短，大便溏薄，舌质淡苔薄，脉濡细。e:瘀血内停型：以病程期长而多见。身目发黄晦暗，面青紫暗，胁不痞块，或疼痛不舒，舌青紫或有瘀斑，脉弦涩或细涩。[中医治疗]1．热毒炽盛型：治以清热解毒凉血，属营血分者用犀角散加味：犀角（水牛角代用）、黄连、栀子、大青叶、土茯苓、蒲公英、银花、连翘、生地、丹皮、玄参、赤芍。属气分者用栀子金花汤：栀子、黄连、黄柏、黄苓、大黄。2．湿热蕴蒸型：治以清热利湿。热重者用茵陈蒿汤加味：茵陈、栀子、大黄、黄柏车前子、猪苓、茯苓。湿热者用茵陈五苓散加减：猪苓、藿香、黄芩、泽泻、白术、茵陈，藿香、营蔻仁等。湿热并重者用甘露消毒就丹：蔻仁、藿香、黄芩、连翘、贝母、薄荷、茵陈、菖蒲、滑石、木通。3．寒湿中阴型：治以温中健脾化湿。用茵陈术附汤加味：茵陈、白术、干姜、甘草、茯苓、泽泻。4．脾虚血亏型：治以健脾温中，补养血。用黄芪建中汤：黄芪、桂枝、桂枝、芍药、饴糖、甘草、大枣、生姜、当归、熟地。5．瘀血停积型：治以活血化瘀退黄，用膈下逐瘀汤加减：桃仁、红花、赤芍、牡丹皮、五灵指、当归、川芎、玄胡索、乌药、香附、块甚者，可以调营饮调理。气郁着用逍遥散疏肝。[疗效标准]1．临床缓解：贫血及溶血症状消失，血红蛋白达到男120g/L，女100g/L，网织红细胞降至3%以下，随访一年以上无复发者。2．明显进步：溶血及贫血较前著改善，血红蛋白保持70g/L，网织红细胞降至8%以下，不再输血，随访一年以上病情稳定者。3．无效：临床症状血象未能达到明显进步标准者。4．复发：指原有效，以后血象又复恶化者。