转子下外展截骨治疗先天性髋内翻长期疗效观察(2)

　　34三角骨块和骺板转归

　　手术后将出现明显三角骨块愈合和骺板早闭，这一点所有作者已达成共识，但对于其机理观点不一〔3、5、8〕。作者认为手术对骺板刺激性很小，不会因手术本身损伤骺板而早闭，而是因为手术后将处于近垂直位的骺板改为近水平位，使骺板所受剪切力变为压应力，加速发育不正常的骺板和三角骨块修复，引起骺早闭，这种骺板早期闭合类似于骺板损伤的修复。

　　本组中三角骨块于术后4～12个月闭合，骺板闭合时间与三角骨块愈合时间基本一致〔4〕，闭合时年龄7～13岁，说明手术年龄越小，骺板闭合时间越早，股骨颈发育越差，股骨颈短缩越严重，这也是作者主张于4～5岁手术的原因。骺板在闭合期间，骺板有逐渐由近垂直位向水平位发展至愈合的趋势，本组1例双侧先天性髋内翻右侧股骨截骨术后HE角20°（图2），随访3a时HE角0°（图3），HE角的变化正说明了这一点，骺板的闭合也标志着髋内翻的稳定〔5〕。

　　35短颈畸形、肢体不等长和大转子过度增长

　　本组中所有患儿均有短颈畸形，这也于其他作者报道一致〔4〕。作者认为：短颈畸形是髋内翻的特征之一，它是因为骺板软骨内骨化障碍，股骨颈发育迟缓所致，同时术后骺早闭加重了短颈畸形。短颈畸形的存在和股骨颈的内翻双重作用使下肢不等长，但截骨后股骨颈的相对延长减少了肢体不等长的发生。使得肢体不等长一般不严重〔1、4〕。本组中7例肢体差异1～23cm，仅有1例患肢短缩大于3cm，行股骨延长术。

　　对于股骨大转子过度增长，各家报道原因不一〔1、4、8〕，作者认为髋内翻的股骨大转子过度增长与Perthes病后遗扁平髋中股骨大转子过度增长相似，由于内翻后大转子增高，外展肌群松弛，大转子骺和骺板的生物力学发生改变，使骺板过度增生引起大转子过度增长。在大转子过度增长的患儿中部分外展无力（6／14），但是，无大转子过度增长的病例中无外展无力。为防止大转子过度增长，Shekar推荐行大转子骺阻滞术，但是没有明确的骺阻滞指征。作者观察到在1例双侧髋内翻的患儿中一侧螺钉固定于股骨大转子骺内（图2），未发生大转子过度增长，但是骺亦没有闭合；而另一侧螺钉未固定大转子骺，大转子发生过度增长（图3）。这说明将螺钉固定骺板1a左右，可以引起部分骺板损伤，延缓大转子发育，而又不引起骺闭合。因此，在行股骨截骨时将上段螺钉固定于大转子骺可阻滞股骨大转子骺的发育，防止股骨大转子过度增长。

　　36髋内翻并发膝外翻问题

　　下肢机械轴线经股骨头、膝、踝中心，髋内翻时短颈畸形和患侧重心外移使机械轴线外移，使股骨远端、胫骨近端骺内侧压力加大，增大膝关节外翻角，发生膝外翻，并且外展截骨可加重膝外翻的发生〔2〕。髋内翻并发膝外翻一直未引起重视，本组中1例术后6a随访时发生膝外翻，行股骨截骨矫形术。因此，髋内翻病人要注意膝外翻的发生，如两者并发可同时手术治疗。　　　参考文献：

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　　〔3〕HuiTeakKim.Congeaitalcoxavaracomputedtanographicanalysisoffemoralretroversionandthetriangularmetaphysealfiagment［J］.JPedlatrOrthop,2000,20:551556.

　　〔4〕ShekarS.Longtermresultsofvaglusforcongentialcoxavara［J］.ChinOrthop,1993,294:204210.

　　〔5〕王春会，张质彬，戴祥麟,等.外展推移截骨术治疗先天性髋内翻［J］.中华小儿外科杂志，1998，12（6）:361362.