小儿营养不良(蛋白质摄入不足)

　　营养不良（Malnutrition）又称“蛋白质-能量营养不良”，现称“蛋白质摄入不足”。主要因蛋白质或总热量长期摄入不足引起，多见于婴幼儿。临床表现为进行性消瘦、体重减轻或水肿，严重者常有脏器功能紊乱。本病在不发达国家发病率较高，随着我国国民经济发展，严重营养不良已显著减少，但轻度营养不良仍较常见，多由于喂养不当或其他疾病影响所致。

　　（一）饮食不当

　　多因家长缺乏科学喂养知识所致，例如母乳不足未及时添加适当食物；骤然断奶后添加辅食不能为婴儿适应；人工喂养时食物选择不当，如单纯谷类食物喂养或代乳品调配过稀或量过少；长期偏食导致营养不良。

　　（二）疾病引起

　　常见迁延性腹泻等消化道疾病，急慢性传染病如肝炎、结核、麻疹等，反复呼吸道感染及寄生虫病等，使消化、吸收功能紊乱或消耗过多。先天性畸形如兔唇、腭裂、幽门肥厚性狭窄等造成摄入不足诱发营养不良。

　　（三）先天不足

　　早产、双胎、多胎需要营养相对多，因吸吮、吞咽、消化功能差导致营养不良。

　　重症营养不良常由多种因素引起。

　　[病理生理]

　　轻度营养不良仅引起皮下脂肪减少，肌肉轻度松弛，重度营养不良则皮下脂肪完全消失，各脏器均呈萎缩，发生退行性变，从而引起下列各种病理生理改变。

　　（一）新陈代谢失常

　　1.糖代谢因摄入不足及糖元贮存减少，易发生低血糖。

　　2.脂肪代谢由于体内脂肪大量消耗以维持热量需要，血酮增高，胆固醇降低，易并发脂溶性维生素缺乏。

　　3.蛋白质代谢因能量或蛋白质不足，引起负氮平衡及低蛋白血症，甚至出现水肿。

　　4.水、电解质代谢

　　因体内组织消耗多于水的消耗，常引起全身总液量相对增多，细胞外液呈低渗性。当腹泻时易出现低渗性脱水、代谢性酸中毒、低钾、低钙或低镁血症。

　　5.维生素及微量元素缺乏常伴有各种维生素及微量元素如铁、锌、铜等缺乏，出现相应症状。

　　（二）组织器官功能低下

　　1.消化功能

　　由于胃肠道蠕动减少、消化液及酶分泌不足、活性降低、消化吸收功能低下，易发生腹泻、肠道菌群失调等。腹泻与营养不良互为因果，造成恶性循环。

　　2.心血管功能心肌收缩力减低，心搏量减少，血压偏低，脉搏细弱，易于出现心功能不全。

　　3.肾功能肾小管功能障碍引起尿浓缩功能障碍，出现多尿和尿比重低，肾脏调节水、盐代谢能力减弱。

　　4.中枢神经系统病初烦躁不安，以后呈抑制状态或烦躁与抑制交替出现，严重者反应迟钝、智能低下。

　　5.免疫功能营养缺乏可损害机体细胞免疫和体液免疫，井常合并感染性疾病，且感染迁延不愈，与营养不良形成恶性循环。

　　[临床表现]

　　营养不良同时缺乏总热量及蛋白质，二者缺乏的程度可不平行，因而临床表现亦有差异。

　　营养不良分为消瘦型及水肿型两类，消瘦型以总热量缺乏为主，兼有蛋白质缺乏，又称为能量营养不良（Caloricmalmutrition）；水肿型以蛋白质严重缺乏为主，而总热量接近需要量，又称蛋白质营养不良（Proteinmalnutrition），多发生于单纯谷粉喂养的小儿，轻者表现虚肿，重者出现营养不良性水肿。

　　夸希奥科（Kwashiorkor）综合征是营养不良性水肿的一种特殊类型。

　　营养不良早期表现为体重不增或减轻，皮下脂肪减少，以后逐渐消瘦、体格生长发育减慢、甚至停顿。

　　皮肤干燥、苍白、松弛、多皱、弹性减低，可见脱屑、色素沉着及紫癜。头发枯黄易折断、脱落。

　　肌肉松弛或萎缩，肌张力低下，可出现腹胀或舟状腹。

　　常伴贫血，可为营养性混合性贫血，多种维生素缺乏，最常见维生素A缺乏，亦可见微量元素铁、锌等缺乏表现。

　　严重者全身皮下脂肪消失呈皮包骨样，貌似老人。皮下脂肪消减先自腹部开始，以后依次为躯干、四肢、臀部，最后为面部。皮下脂肪恢复的顺序则与此相反。了解皮下脂肪消减顺序，有助于早期发现营养不良。常以腹部脂肪层的厚度判定皮下脂肪消失的程度，其测量方法是在腹部脐旁乳线上，以拇指和食指相距3cm处与皮肤表面垂直成90度角，将皮肤捏起，量其上缘厚度。　

　　婴幼儿营养不良按病情的程度分为三度，I度与Ⅱ度营养不良主要表现为消瘦及体重减轻，Ⅲ度营养不良尚伴有重要脏器功能紊乱。

　　I度（轻度）体重低于正常均值15％～25％，腹部皮下脂肪0.8～0.4cm。

　　Ⅱ度（中度）体重低于正常均值25％～40％，腹部皮下脂肪0.4cm以下。

　　Ⅲ度（重度）体重低于正常均值>40％，腹部皮下脂肪消失。

　　蛋白质严重缺乏者，临床主要特点为水肿，大多自下肢开始，呈凹陷性，渐及外阴部、腹壁、上肢及面部，严重者全身水肿，出现胸腔、腹腔积液。

　　3岁以上营养不良分为轻度及重度

　　轻　度：3～7岁体重低于正常平均值15％～30％，7～14岁体重低于正常平均值20％～30％，皮肤苍白、皮下脂肪减少，肌肉轻度松弛，精神无明显萎靡。　

　　重　度：体重低于正常平均值30％以上，皮肤明显苍白，皮下脂肪明显减少或消失，皮肤弹性很差，肌肉严重松弛，并有明显精神萎靡、呆滞或烦躁不安。

　　[并发症]

　　（一）感染

　　营养不良患儿易感染，最常见为肺炎、腹泻及尿路感染。由于机体反应性差，重症合并感染时，常无明显反应如发热、中性粒细胞升高等，易于漏诊。腹泻时，因血容量不足，可出现循环衰竭及休克。

　　（二）自发性低血糖

　　严重患儿常于清晨突然发生自发性低血糖、低体温，如不及时抢救，可致死亡。

　　根据病史、体重不增或减轻、皮下脂肪减少及全身各系统功能障碍表现，可作出诊断。重度病例诊断不难，轻度者可被忽视。

　　定期对体重、身长、皮下脂肪、中上臂围等生长发育指标进行监测，有利于轻度或早期营养不良患儿的诊断与治疗。中上臂围测量方法是取左上臂自肩峰至尺骨鹰嘴联线的中点，以软尺测量通过该点水平的周长。

　　加强儿童保健工作，大力宣传和普及科学育儿知识，加强营养指导，积极防治各种疾病。

　　治疗原则为消除病因、调整饮食及改进喂养方法。

　　（一）加强护理

　　良好的护理可减少继发感染的机会。做好食具、皮肤及口腔清洁卫生。保证充分睡眠，安排适当户外活动，定期进行生长监测，每周测体重1次，每月测身长一次。

　　（二）消除病因

　　积极治疗原发疾病，如急慢性感染，及时改进不当喂养方法。

　　（三）调整饮食

　　应根据患儿病情程度、消化功能强弱及对食物耐受能力，逐步调整饮食。患儿需要的热能和蛋白质一般应大于同年龄或同身高的正常小儿，以供给赶上正常应有水平的生长发育所需要的热量。

　　1.热量供给

　　婴幼儿发生I度营养不良时，消化功能及对食物耐受能力接近正常小儿，仅需适当调整饮食，供给足够热量，即可达到疗效。Ⅱ度和Ⅲ度营养不良患儿因消化功能与对食物耐受力均差，常并发消化道功能紊乱，因此在原有膳食基础上从小量开始，逐步调整饮食。

　　浮肿型多补充蛋白质，消瘦型多补充热量。可按患儿实际体重计算，从每日167～251kJ／kg（40～60kcal／kg）开始，以满足基础代谢需要。若消化吸收功能较好，可逐渐增加至每日502～627kJ／kg（120～150kcal／kg），待体重接近正常时，再调整恢复到正常生理需要量。

　　2.饮食选择

　　应选择易消化、高热量与高蛋白质（每日2～3g／kg或更多）的食物，并补充适量的各种维生素与矿物质。食物应从流质、半流质到饮食、辅食添加应从少量开始。

　　重症者可短期应用稀释奶、酸奶或脱脂奶等。对奶类过敏者，可选用豆浆、豆类代乳粉等。

　　3.喂养方法

　　进食困难者，必要时可用鼻饲管喂养，待病情好转后，改用滴管或直接母乳喂养。

　　（四）促进消化及代谢功能

　　口服各种消化酶如胃蛋白酶等以助消化。肌内注射蛋白同化类固醇如苯丙酸诺龙，以促进蛋白质合成及增进食欲，每周1～2次，每次10～25mg，连用2～3周，用药期间应供给足够蛋白质。

　　食欲差者可皮下注射胰岛素，每日1～2次，每次2～3IU，注射前先服20～30克葡萄糖或静脉注射25％葡萄糖40～60ml，以防发生低血糖，可持续应用1～2周。

　　中医中药如参苓白术散等加减，并可配合捏脊、推拿等，亦可采用理疗和体疗，以帮助消化，促进吸收。