病毒性心肌炎的诊断及治疗问题探讨医学论文

　　病毒性心肌炎诊断和治疗，虽然国内、国际屡拟诊断标准和治疗原则，但目前仍存有广泛的争议。现对其相关问题作一回顾。

　　1　关于病毒性心肌炎的诊断

　　对于怀疑为病毒性心肌炎的病人，进行心脏活检以行病理学检查、分离病毒检查或特异性荧光抗体检查存在以下几方面的问题：（1）病人不易接受。（2）炎性组织在心肌中呈灶性分布，心脏活检不一定取到病灶标本，且心脏活检的标本非常小。（3）提取RNA质量和检测方法的敏感性不同。（4）心脏上有病毒存在，血液中不一定有抗原或抗体检出；心脏上无病毒存在，血液中可有抗原或抗体检出；即使两者均呈阳性反应也不足以证实有病毒性心肌炎的存在；只有当感染某种病毒并引起相应的心脏损害时，心脏和血液检查均呈阳性反应才有意义。在检查血液中抗原或抗体时，也会因检测试剂、检查方法、操作技术的不同而使结果迥异。心内膜活检发现，肠道病毒的发生率没有先前认为的那么高。也有文献认为，肠道病毒与心肌炎特别是心肌病没有多大关系[1～4]。

　　由于心肌炎可由包括病毒在内的许因素引起，所以对病毒性心肌炎的鉴别诊断十分重要。各种病毒（包括HIV）均可引起心肌炎，白喉、伤寒可致中毒性心肌炎。细菌性心内膜炎或心包炎（致病菌以葡萄球菌、链球菌或肺炎球菌为主）亦可累及心肌而伴发心肌炎。脑膜炎球菌血症、脓毒血症等偶可侵犯心肌引起炎症。其他尚有毒菌性心肌炎，寄生虫性心肌炎，立克次体性心肌炎，螺旋体性心肌炎（主要是钩端螺旋体及梅毒螺旋体所致心肌炎）。在过敏反应或变态反应引起的心肌炎中，主要是风湿性心肌炎。某些化学药品（如吐根素、三价锑、阿霉素等）和某些物理因素（如心脏区过度放射）以及电介质平衡失调（如缺钾或钾过多）等均可引起心肌炎。还有脑心综合征以及极少见的Fiedler氏心肌炎等。这些疾病一般根据病史、体检及实验室检查可以与病毒性心肌炎相鉴别并予以排除。

　　然而病毒性心肌炎与β受体功能亢进症在临床经常容易发生误诊，导致治疗偏差的问题。有人认为做心得安试验，病毒性心肌炎患者心电图上ST-T改变不能恢复；而β受体功能亢进症心电图上ST-T改变能恢复，原因是心得安试验以后，支配心脏的交感神经活性被削弱，冠状动脉舒张，心肌的供血情况好转，从而心电图上的ST-T改变暂时得到纠正。交感神经活性的增加如在病毒引起心肌炎后，为机体应激而产生，是一种代偿性反应，有利于炎症的恢复。病毒侵犯心脏后引起应激反应，兴奋交感神经，使儿茶酚胺（CA）、组织胺、多巴胺、5-羟色胺（5-HT）等激素释放增中，通过兴奋α受体，造成血管痉收缩。另外，5-HT收缩血管效应可使冠状动脉痉挛，并可加强其他血管活性物质的缩血管作用，从而引起神经、体液紊乱，心肌缺血、损伤等。还有文献证明，免疫改变和植物神经活性增加是室性早搏的结果而非原因。心肌炎室早与单纯性室早CA均增加，证明早搏引起CA增加，而非CA增加引起早搏。Klein等[5]证实炎症引起血管内皮细胞功能受损使血管无法扩张而收缩，导致心肌缺血，产生心律失常。临床尚有一部分无症状的单纯性室早，其中30.2％与病毒性心肌炎有关，只有少数与左室条索有关，与左室条索有关的室早用药物治疗无效。

　　2　关于病毒性心肌炎的药物治疗

　　由于目前抗病毒药物的疗效不显著，所以建议对病毒性心肌炎采用中西医结合疗法[6]。卡托普利具有独特的分子结构，对病毒性心肌炎尤其是轻型病毒性心肌炎治疗（包括控制早搏等心律失常）有明显的疗效[7]。牛磺酸具有抑制病毒复制、保护心肌细胞、改善心功能、抗心律失常作用，治疗病毒性心肌炎效果显著，且无副作用。氧自由基清除剂（如维生素C、维生素E和辅酶Q10等）对改善心功能有显著近期疗效。黄芪、牛磺酸和辅酶Q10联合应用可使疗效增强。鞣花酸（ellagicacid）有抗病毒作用和恢复心功能的作用，而维生素E发挥保护心脏的作用也与其有关[8]。选择性丝氨酸弹性蛋白酶抑制剂ZD0892能明显改善心肌炎引起的微血管收缩、阻塞，减轻炎症和坏死，减轻纤维化和心肌胶原沉着，恢复心功能[9]。在患病毒性心肌炎时，适当地补充硒能增加免疫功能，从而增加对病毒的抵抗力[10]。Yamamoto等[11]认为γ-干扰素通过抑制病毒的复制，治疗脑心肌炎病毒引起的心肌炎有效。免疫调节剂如：高价免疫球蛋白对巨细胞病毒性心肌心包炎有效，且无副作用。

　　有关免疫抑制剂治疗的问题，目前意见不统一。一般认为，经常规治疗无效的病毒性心肌炎、心脏移植前以及特发性的巨细胞性心肌炎可以使用，除此之外则不用[12]。重症病毒性心肌炎应尽早使用肾上腺糖皮质激素，以保护心肌细胞和减轻水肿，而对于一般病毒性心肌炎早期，尤其是10天以内一般不用。其他如α1受体阻滞剂、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂可能有效，但有文献报道美托洛尔对心肌纤维化无有利用作用，且增加死亡率。

　　关于抗心律失常药的使用，主张对于单个出现的室性早搏，不论每分钟早搏数多少，均不使用抗心律失常治疗。只有在室性早搏呈联律、短阵室性心动过速、多源性室性早搏和在影响心功能的室性早搏情况下主张用抗心律失常治疗。抗心律失常药对心脏等器官有较大的副作用，并且剂量较大时又可导致心律失常的发生，这一副作用已越来越引起临床医生的关注。

　　参考文献

　　1MaischBetal.CurrOpinCardiol,1996;11（3）:210～224

　　2WojniczRetal.EurHeartJ,1998;19（10）:1564～1572

　　3LiljeqvistJA.JMedVirol,1993;39（1）:6～10

　　4PetitijeanJ.JMedVirol,1992;37（2）:76～82

　　5KleinRMetal.AMHeartJ,1998;136（3）;389～397

　　6XuSZetal.ActaPhamacologicaSinica,1997;18（6）:515～518

　　7RezkallaSH.AmJCardiol,1996;77（8）:634～636

　　8LakovlevaLVetal.EkspKlinFarmakol,1998;61（3）:32～34