胸廓出口综合征

胸廓出口综合征（thoracicoutletsyndrome）TOS是指穿越颈胸腋通道中的神经血管受先天或后天性压迫所产生的一组临床综合征，受压的组织包括臂丛神经及锁骨下动、静脉。willshire（1860）首先描述了此病的表现，过去又称颈肋综合征、前斜角肌综合征、肋锁综合征等。DawSon等依据在此部位受压的组织的不同将其分为神经型、血管型及混合型3种类型，单纯的臂丛神经受压为神经型，单纯的锁骨下动、静脉受压为血管型，同时存在臂神经丛及锁骨下动、静脉受压为混合型。在此章节中我们主要讨论神经型及混合型胸廓出口综合征。【解剖与病因】前斜角肌起自第3～6颈椎横突的前结节，肌纤维向前外下走行，止于第1肋骨的前端上缘锁骨下动脉沟前方的前斜角肌结节，中斜角肌多数起自所有颈椎横突后结节，少数起自第2～7、3～7或3～7颈椎横突后结节，向外下止于第1肋骨上面锁骨下动．脉沟的后方或外后方。前、中斜角肌与第1肋骨构成的一三角形间隙，称为斜角肌间隙。支配上肢的血管神经有臂丛神经及锁骨下动、静脉。锁骨下动脉自主动脉弓发出后，呈弓形跨越第1肋骨，穿过斜角肌间隙，进入肋锁间隙。锁骨下静脉并不通过斜角肌间隙，而是自前斜角肌的前方越过，注入颈静脉。臂丛神经由C5至T1神经根前支组成，各神经根出椎间孔后向外下走行，于锁骨下动脉的后上方穿过斜角肌间隙。C5、C6神经根组成臂丛神经的上干，C7神经根单独组成中干，C8、Tl神经根组成臂丛神经的下干，其中下干直接跨越第1肋骨，各干分为前、后两股共同走行于肋锁间隙内，向外下通过此间隙后，进入胸小肌后面的胸小肌后间隙，再进入腋部。在神经及血管束的周围，有纤维结缔组织形成的神经血管鞘。臂丛神经的上述行程中，在以下部位最易受压：①斜角肌间隙；②肋锁间隙；③胸小肌后问隙。上述解剖部位的任何先天性或后天因素所造成的异常，均可直接或间接地压迫锁骨下血管及臂丛神经，产生临床症状。先天性的解剖结构异常包括骨性异常及软组织的异常。常见的骨性异常有颈肋、第7颈椎横突过长、第1肋骨的上移使肋锁间隙狭窄。软组织异常可由于前中斜角肌的肥厚；斜角肌先天性束带，多在前斜角肌与第l肋骨之间形成束带，压迫血管神经；斜角肌挛缩，斜角肌间隙变小；胸小肌的止点异常以及其他部位先天性的异常纤维束带压迫等。后天性的因素’包括在上述解剖部位的肌肉组织增生及萎缩而导致肌肉力量失衡，解剖位置改变，牵拉及压迫血管神经束。长颈及肩胛带下垂的人群易发生胸廓出口综合征。此外，创伤在胸廓出口综合征的发生中亦有一定的作用，锁骨及肋骨骨折不仅可直接损伤锁骨下血管及臂丛神经，而且可因骨折畸形愈合、异常的骨痂生长、局部瘢痕组织增生以及肌肉组织损伤后出血水肿．纤维化，压迫血管神经束，另外，血管损伤产生的假性动脉瘤或胸廓出口处发生的肿瘤也可直接压迫臂丛神经。在上述病因中，以斜角肌病变最为常见，颈肋次之，肋锁间隙及胸小肌间隙狭窄少见。【诊断】本病可发生于15～60岁的人群，以20～40岁的女性发病率最高，可能与女性颈肋的发生率较男性高1倍，并且女性的肌力弱，肩胛带下垂较男性多有关，肩胛带下垂可造成臂丛神经紧张，肋锁问隙狭窄，导致斜角肌痉挛，压迫血管神经束。胸廓出口综合征主要是臂丛神经及锁骨下动脉受压而表现出来的相应的临床症状。1．临床表观：（1）臂丛神经受压：臂丛神经以跨越第1肋骨的下干最易受压，上干受压的较少，主要表现是臂丛神经下干受压的症状。病人主要表现为患侧肩部及上肢疼痛，无力，发病早期疼痛为间歇性，可向前臂及手部尺侧放射，肩外展及内旋时疼痛加剧。严重者可出现前臂及手部尺侧的感觉异常，甚至出现肌肉瘫痪，肌肉瘫痪及萎缩以小鱼际及骨问肌为甚，表现为爪形手畸形，有时也存在大鱼际肌及前臂肌肉肌力减退。锁骨上区有压痛并向前臂放射。多数病例前斜角肌紧张试验阳性，检查方法是病人坐位，头转向健侧，颈部过伸，同时将健侧手臂向下牵拉，患肢麻木疼痛加重并向远端放射为阳性。（2）血管受压：一般病人不出现严重的血运障碍，当病变刺激血管时，可出现上肢套状感觉异常，患肢上举时感发冷，颜色苍白，桡动脉搏动减弱，锁骨下静脉严重受压时，则出现患肢远端水肿，发绀。血管严重受压时可出现锁骨下血管血栓形成，肢体远端血运障碍。Adson征,Roos征等试验常为阳性。①Adson征：病人端坐，双手置于膝上，将头转向患侧，下颌抬起使颈伸直，嘱病人深吸气后屏气，如桡动脉搏动减弱或消失者为阳性；②wright征：病人取坐位，检查者一手触摸病人桡动脉，同时将上臂被动地过度外展，如桡动脉搏动减弱或消失，腋下出现杂音者为阳性；③R∞s征：将病人的双侧上肢外展90。并外旋，嘱病人作双手连续快速的伸、屈指动作，如出现疼痛加重，无力，患肢自动下落者为阳性。2．电生理检查：如果运用得当，电生理检查可判断神经损伤的水平，而且有助于鉴别肌源性或神经源性病变。本病肌电图检查异常常局限于手内部肌，表现为出现纤颤电位，运动单位电位（MuP）下降等慢性神经源性病变的表现。神经传导研究（NCS）的改变具有特征性，表现为前臂内侧皮神经感觉神经动作电位（SNAP）振幅降低或不能引出，尺神经感觉神经动作电位振幅稍降低，正中神经运动神经动作电位振幅降低，而正中神经感觉神经动作电位正常。F波延长。体感诱发电位检查（SEPs）的典型改变是尺神经SEPs异常，而正中神经的SEps正常，常表现为尺神经N9反应振幅衰减，伴或不伴N13反应振幅衰减，少数情况下，N9及N13反应不能引出，或虽能引出，但潜伏期延长。3．影像学检查：x线检查是协助诊断本病的一项重要检查方法，颈椎正位片可发现有无颈肋及第7颈椎横突过长，胸片及锁骨的切线位片可发现有无锁骨及肋骨的畸形。有时：MRI检查有助于发现锁骨上区是否存在肿瘤及有否纤维束带压迫血管神经，但也有人对此持不同意见，认为MRI并不能发现压迫臂丛神经的纤维束带。依据上述的临床表现，对症状、体征、x线片及电生理检查结果进行全面的综合分析，不难作出胸廓出口综合征的诊断。【鉴别诊断】1．颈椎病：亦可出现上肢疼痛，无力，感觉异常，但颈椎病病人颈部常有压痛，压头试验及臂丛神经牵拉试验常为阳性。x线片有颈椎骨刺增生，椎间隙变窄，钩椎关节改变等退行性变的表现，CT及MRI可显示椎间盘变性及神经根、脊髓受压。2．肘管综合征：为尺神经在肘管内受压所产生的临床综合征，表现为手无力，患肢手部尺侧感觉异常，小鱼际及骨间肌萎缩，爪形手，与本病主要累及尺神经所产生的临床表现相似，但前者无肩部症状，不波及正中神经，体征局限于肘部以下，AdSOn征、wright征、f0Os征等特殊试验阴性。3．腕管综合征：为正中神经在腕管内受压所致，主要表现为手部桡侧2／3及桡侧3个半手指的感觉障碍，拇指对掌功能障碍，通过临床症状及检查，不难鉴别。【治疗】1．非手术治疗：如病人自觉症状轻微、无神经损伤的表现，可采用非手术治疗的方法进行治疗，包括悬吊上肢、适当休息、局部理疗、前斜角肌局部封闭、口服止痛药及非甾体消炎药、减轻体重、加强肩部功能锻炼等方法。如治疗无效，则应采用手术方法加以治疗。2．手术治疗：如非手术治疗无效，或病人症状严重，存在感觉减退，肌肉萎缩瘫痪等神经损伤的表现，应尽早手术，以解除臂丛神经及锁骨下动、静脉的压迫。本病的手术方式及手术人路较多，目前临床上常采用的手术方式有锁骨上斜角肌切除和经腋第1肋骨切除。通过此手术可达到以下目的：①切除颈部压迫臂丛神经及锁骨下血管的各种肌肉组织，如前斜角肌、中斜角肌及肩胛舌骨肌等；②切除产生压迫的骨性组织，如第1肋骨、颈肋等；③切除产生血管神经压迫的各种肌纤维束带、韧带，同时还可进行肩胛上臂丛神经的松解。上海西郊骨科医院专家提醒你：“上述手术可单独进行或同时进行，应针对病人的具体情况加以选择”。