先天性髋关节发育不良是一种较为常见的髋关节疾病，发病率为4g0--10％0。严重脱位、新生儿期漏诊或治疗不当，常导致患儿成年后因真臼或假臼的骨
关节炎而就诊。对成人先天性髋关节发育不良，有许多治疗方法可供选择，如股骨截骨、髋臼截骨、髋关节融合和髋关节成形术等，但仍有相当一部分患者最终需要行人工关节置换术。这类患者大多为中青年，髋臼和股骨上段解剖结构严重畸形，手术难度大，因此全髋关节置换术后失败率较高。1分类可根据患者解剖结构异常的严重程度，对先天性髋关节发育不良进行分类。目前较常用的分类方法有以下两种。1．1Camp~U骨科手术学分类根据骨盆正位片将髋关节发育不良分为三度，即半脱位、完全脱位和严重脱位。半脱位为髋自发育不良，股骨头上移，但部分仍在真臼内；完全脱位为股骨头上移全部脱出真臼并形成假臼，但股骨头仍与真臼上缘相接触严重脱位为股骨头上移，完全脱出真臼并形成假臼，且股骨头与真臼无接触，两者之间有一定距离。1．2Crowe分类Crowe等根据骨盆正位片将髋关节发育不良分为四型。I型：股骨头脱位少于50；Ⅱ型：股骨头脱位在5O～75；Ⅲ型：股骨头脱位在75～1oo；Ⅳ型：股骨头脱位超过100。Crowe分类虽较复杂，但对脱位的程度作了量化，有利于术前评估和术后疗效的评定，目前巳被广泛应用。2病理解剖有些学者就先天性髋关节发育不良患者出现疼痛的时间与脱位严重程度之问的关系作了观察，结果发现，与全脱位相比，半脱位者出现疼痛往往较早且较严重，这是因为股骨头与髋臼匹配不良，引起早期骨关节炎所致。先天性髋关节发育不良患者除股骨头脱位外，髋臼和股骨上段的解剖结构常有发育异常，周围软组织伴有挛缩等继发性改变。以往的截骨术等，也可加重股骨上段畸形。2．1髋臼CroweI型髋臼轻度发育不良，除髋臼窝较浅外，通常畸形不明显，骨质基本正常。CroweⅡ型和Ⅲ型髋臼明显发育不良，真臼交浅，因发育不良和股骨头蚀损，真自外上方骨质缺损，形成假臼。CroweIV型股骨头完全脱位，真自发育不良，浅且呈菱形，矢状径小于前后径，臼窝内充填有纤维脂肪组织，周围
骨质疏松。真臼上方可形成典型的假臼。2．2股骨上段股骨顼短缩、外翻畸形、前倾角增加，有时前倾角超过9O。。大转子后旋，股骨上段外翻畸形，髓腔发育细小、形态异常、内外径小于前后径。CroweI型和Ⅱ型通常股骨上段畸形较轻，而CroweI11型和Ⅳ型则较重，且有明显的下肢短缩。2．3软组织变化由于髋关节脱位、股骨头上移，髋周软组织也发生一系列变化，表现为关节囊增厚，可与外展肌粘连。外展肌横向走行，功能不良，步态不稳。髂腰肌腱肥厚，胭绳肌、内收肌和股直肌挛缩。股神经骨盆出口偏外、偏上，坐骨神经短缩。因此，全髋关节置换术中如肢体延长超过4cm，可能会因过度牵拉而损伤坐骨神经。2．4以往手术的影响以往手术，如转子下外翻截骨术等，可加重股骨上段的畸形。而且，反复多次手术常可导致坐骨神经与周围瘢痕组织粘连，术中易于损伤。3术前准备和手术入路先天性髋关节发育不良行全髋关节置换术的指征是假臼或真臼的骨性关节炎致疼痛，关节功能明显障碍，严重影响患者的生活及日常活动。不应将跛行和肢体短缩作为手术指征。这是因为先天性髋关节发育不良，特别是CroweI11型和Ⅳ型患者的跛行和肢体短缩常十分严重，即使行全髋关节置换术也不可能使之完全得到纠正。况且这类患者髋臼和股骨上段解剖结构明显异常，手术难度大，术中术后并发症发生率高。因此，对先天性髋关节发育不良，只要无明显的疼痛和功能障碍，一般不主张行全髋关节置换术。除一般准备外，术前应常规摄骨盆正位x线片、髋关节正侧位x线片，以对髋关节发育不良的程度及髋臼和股骨上段的解剖变异进行评估，有时还需作CI"扫描，以明确真臼和假臼周围骨的质量，以及股骨上段髓腔的几何形态。可根据手术需要及医生喜好选择前外侧、外侧、后外侧或经转子入路。一般认为，对需广泛暴露，或需作缩短截骨者，应选择经转子或后外侧入路。经转子入路显露清楚，已为许多学者所推荐，但有时可发生
骨不连。术后保护性负重，限制髋关节主动外展和被动内收，可减少截骨部位的拉应力，有利于大转子的愈合。4手术方法因髋臼和股骨上段解剖结构异常，行全髋关节置换手术时应重建髋臼和股骨上段的解剖结构，以最大限度地恢复髋关节功能。4．1髋臼重建髋臼重建时应综合考虑真臼和假臼局部骨的质量、臼假体植入后的稳定性、肢体延长程度及其对血管神经的影响等因素。在可能的情况下，应在真臼位置重建髋臼，从而恢复肢体长度和髋关节正常的旋转中心，降低关节接触应力，减少假体
磨损，同时改善外展肌功能，纠正跛行。特别是对单侧脱位者，更应力争在真臼位置重建髋关节旋转中心。但有时患者脱位严重，且真臼发育差，骨质疏松，无法支托髋臼假体，而假臼部位骨质相对较好，也可考虑在假臼位置重建髋臼。术前不必常规行牵引复位，因为先天性髋关节发育不良伴脱位患者的病程长，关节囊及周围软组织广泛增厚挛缩，术前牵引对复位的作用极其有限。只有通过术中的广泛软组织松解或同时作截骨缩短术，才能达到良好复位。CroweI型髋关节发育不良者髋臼畸形轻微，局部骨的质量良好，对此类患者多可采用标准方法在真臼部位重建髋臼，安放假体。手术时，应尽可能使髋关节旋转中心内移，避免上移。CroweⅡ型和Ⅲ型髋关节发育不良者真臼发育差并受股骨头蚀损的影响，外侧壁常有缺损。除少数病例仍可按标准方法在真臼部位重建髋臼，植入假体外，对多数病例必须采用特殊方法重建髋臼。常用的方法包括：①植骨造盖；②假臼重建；③真臼内移。植骨造盖，就是在真臼部位安放臼假体，通过外上方植骨扩大髋臼，增加假体的骨质覆盖。其优点：①自体植骨取自截下的股骨头，取材方便；②真臼重建，可恢复肢体长度和髋关节旋转中心，有利于改善外展肌功能，纠正跛行；③植骨造盖后，髋臼扩大，骨质增加，有利于以后的翻修手术。但该法也存在一些缺点：①增加手术难度及时间；②结构性植骨特别是臼假体主要由植骨块支托时，后期可发生吸收、塌陷，导致假体松动。假臼重建，就是在假臼部位安放臼假体，仅适用于假臼部位骨质良好者。由于肢体延长不多，髋关节旋转中心上移，术后跛行常可持久存在。然而，正是由于肢体延长不多，也可在一定程度上减少股骨截骨短缩的概率。真臼内移又称为髋臼成形术，就是真臼向骨盆方向过度内移，甚至人为造成髋臼内侧壁骨折，从而增加臼假体的骨质覆盖。该法使髋关节旋转中心内移，恢复了髋关节正常受力状态，有利于肢体延长和纠正跛行。但髋臼内侧壁骨质缺失，有时可造成早期臼假体突入骨盆。Crowe1V型髋关节发育不良，多可在真臼部位重建髋臼，安放假体。但由于真臼发育不良只能使用特小号假体，髋臼扩大时应以臼窝和泪滴为标志，注意保护髋臼的前侧壁和内侧壁。应用最后一号髋臼锉时应反锉，通过压实骨质来扩大髋臼，以避免去除骨质太多，影响臼假体的稳定性。4．2股骨重建术前应对股骨上段畸形的部位、特点及严重程度进行评估。对髓腔发育细小者，应选择小号股骨柄假体。对股骨上段外翻畸形可通过截骨加以矫正，股骨颈前倾角过大可通过截骨或选择骨水泥型假体加以纠正。有时可通过股骨截骨缩短来避免下肢过度延长并损伤坐骨神经。CroweI型和Ⅱ型髋关节发育不良者下肢长度并不是主要问题，通常不必作股骨截骨缩短。可根据患者年龄、骨质量、髓腔几何形态及医生的喜好来选择股骨柄假体。对年龄轻、骨质量好的患者尽可能使用非骨水泥柄，而对股骨颈前倾角过大者，则应用骨水泥型假体加以纠正。否则股骨颈前倾角过大，可导致
髋关节前脱位，并影响髋关节外旋功能。CroweII型和Ⅳ型髋关节发育不良者髋臼旋转中心上移较多，有时单靠软组织松解难以复位，同时肢体延长如超过4cm可能会损伤坐骨神经，而且股骨上段畸形常较严重，无法接常规插入股骨柄假体。因此，有时需行股骨截骨缩短手术。目前常用的有转子下横形截骨缩短术。该方法可同时矫正股骨成角和前倾畸形，不需作大转子截骨，保留了干骺端，保证了股骨柄假体的旋转稳定性。应尽可能使用非骨水泥柄，以免骨水泥渗入截骨间隙，影响骨愈合。评论暂无评论，我来发表第一篇评论！发表评论标 题：内 容：最新文章zhuanyiai2009-11-1522:22经皮椎体成形术的手术适应症和禁忌症2009-11-1420:31经皮椎体成形术的技术要点2009-11-1420:33了解“经皮椎体成形术”是否适于椎体单纯压缩性骨折？2009-11-1420:17骨质疏松性压缩性骨折患者郑xx行椎体后凸成形术术后症状完全消失2009-11-1420:05
