先天性主动脉缩窄合并动脉导管未闭护理

　　主动脉缩窄在各类先天性心脏病中约占5～8％。以往多采用外科开胸手术治疗，近年来的介入治疗主要采用球囊扩张及血管内支架置入方法，但对于严重主动脉缩窄难度较大。2005年我科应用美国NuMED公司Cheatham-Platinum（CP）覆膜支架成功为一名合并动脉导管未闭（PDA）的严重主动脉缩窄的患者实施了介入手术，取得满意效果，现将护理体会介绍如下。

　　1.病例介绍

　　1.1一般资料

　　患者男性，23岁，因活动后心慌、四肢无力2年就诊。入院后查体：上肢血压220／120mmHg，下肢血压130／80mmHg；胸骨左缘2、3肋间可闻及连续性机械样杂音。超声心动图及主动脉造影显示：先天性主动脉缩窄合并动脉导管未闭。因跨狭窄段需要覆盖的支架较长，故决定先封堵PDA，然后置入支架。

　　1.2手术方法及效果

　　首先应用Amplatzer8～10mmPDA封堵器堵闭动脉导管，重复造影确定无残余分流。然后自股动脉送入加硬钢丝，通过狭窄的主动脉段送至右侧肱动脉建立钢丝轨道。考虑狭窄较重支架通过困难，为保证手术成功，首先将型号为Cvrd.CP8z39支架置于型号为7.0mm×3.5mm／14.0mm×4.5mm（NuMED公司）的BIB小球囊上，沿轨道导丝小心送至主动脉狭窄处，先小心充盈内部的短球囊、扩张支架的中间部分，再充盈外部的长球囊，缓慢释放支架；然后更换型号为10.0mm×3.5mm／20.0mm×4.5mm的BIB较大球囊再次扩张，造影显示：主动脉缩窄处病变缓解。术后上肢血压120／75mmHg，下肢血压140／85mmHg.心脏无杂音。［医学教育网搜集整理］

　　2.术前护理

　　2.1术前护理准备

　　①协助做好各项检查：测定血常规、尿常规、血型、出凝血时间、肝肾功能、心脏三位片、超声心动图等检查以及配血，备血；②术前3日口服血小板抑制药，如阿司匹林

　　l00mg，每日1次；③术前1日双侧腹股沟区备皮；④了解药物过敏史，做好抗生素过敏试验；⑤向病人讲解手术基本过程，注意事项，说明术后必须绝对卧床休息，翻身需护理人员协助；⑥保证病人睡眠质量，术前晚上适当应用镇静剂；⑦训练病人平卧位时深吸气，屏气和做用力咳嗽动作，以便术中必要时能做好这些动作；并协助病人练习床上排尿，以防术后出现尿潴留。嘱病人术前进少量半流食，排空大小便，术前半小时常规肌注安定。

　　2.2心理护理

　　经皮主动脉覆膜支架植入术治疗先天性主动脉缩窄是近年才开展起来的新技术，而该病例的病变又较复杂，患者及家属不免存有忧虑、恐惧和紧张心理，担心手术风险、术后康复等。对此，做好心理护理对于手术的成功实施非常重要，耐心而有针对性地做好解释，可邀请相关手术后的病人作“现身说法”，以取得病人的信任，保证手术的顺利配合。

　　2.3术前评估

　　术前监测心率、心律、血压、体温的变化，注意心脏杂音的部位、性质、程度及双侧足背动脉搏动情况，并详细做好记录，为手术后护理提供依据。本组病人术前生命体征平稳，听诊在胸骨左缘第2～第3肋间可闻及连续性隆隆样杂音，双侧足背动脉搏动对称。

　　3.术中配合

　　护士先把阿托品、利多卡因、多巴胺等常用抢救药物准备好。熟悉手术步骤及术者意图，根据手术步骤和要求，准备好相关材料，注意力要高度集中，反应要灵敏，及时准确传递给术者，缩短手术时间；同时负责抢救病人时药物的抽吸工作和临时起博器的使用以及根据需要调节各种仪器的参数。建立静脉通道，以保证及时输入抢救用药和造影剂等。同时密切观察心电、血压监护，注意病人的神志、表情、脸色等改变，尤其是在球囊扩张导致一过性主动脉阻塞时易出现心前区疼痛及一过性晕厥；发现异常及时提醒术者，并给予相应的处理。

　　4.术后护理

　　4.1主要护理观察指标

　　①病人术后进行24h心电监护，监测心律、心率及ST-T的变化，定时测量血压，观察患者精神、神志等，注意低血压状态的发生；②术中行球囊扩张时造成血管内膜损伤易形成血栓，术后应严密观察各组织器官功能状态，如尿量、下肢供血情况，对比股动脉及足背动脉搏动；③术中失血较多应观察病人贫血程度及症状并监测血常规，病人术后一周血红蛋白恢复正常，并无其他不适主述。

　　4.2心理护理

　　由于手术时间较长及术中出现的不适反应，病人不免产生紧张焦虑情绪，担心手术的效果，护士要经常巡视病房了解病人的需要，耐心细致地做好解释工作，消除病人的思想顾虑。使病人保持温暖和安静，必要时可给以镇静剂和止痛剂。

　　4.3生活护理

　　严格卧床并预防感染，保持下肢伸直并制动，病人咳嗽及用力排便时嘱其压紧穿刺点，防止穿刺点出血。卧床24h后可下床活动，嘱病人多饮水，以利于造影剂排出。术中失血过多嘱病人多食高热量、高蛋白、高维生素、刺激小、易消化的饮食，有利于恢复。术后观察伤口情况，保持局部皮肤清洁干燥，常规抗感染治疗3天，定时测体温。

　　4.4抗凝治疗的护理

　　由于封堵器及支架是网状结构，血小板易在此处凝聚形成血栓，脱落后可导致脑梗塞或其他脏器栓塞，所以术后须要严格的抗凝治疗。术后24h至3个月口服阿司匹林，并注意观察皮肤粘膜及吐、泻物中有无出血征象，如有异常，立即报告医师进行处理，教育患者避免导致出血的危险因素，如外伤、碰撞、剧烈运动等。另外，溶血是PDA术后少见而严重的并发症，其原因可能是PDA封堵不严密，存在少量残余分流，残余分流所致的高速血流通过堵闭器使红细胞破坏，发生机械性溶血。因此术后要密切观察病人小便的颜色，有无肉眼血尿，必要时查尿常规，注意皮肤粘膜有无黄染。本例病人无机械性溶血现象发生。