上消化道出血的治疗

　　一般治疗

　　大出血宜取平卧位并将下肢抬高、头侧位，以免大量呕血时血液反流引起窒息，必要时吸氧、禁食。少量出血可适当进流食，对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。应加强护理，记录血压、脉搏、出血量及每小时尿量，保持静脉通路，必要时进行中心静脉压测定和心电图监护。

　　补充血容量

　　当血红蛋白低于90g/L，收缩压低于90mmHg时，应立即输入足够量全血。肝硬化患者应输入新鲜血，因库血含氨量高而易诱发肝性脑病。开始输液应快，但老年人及心功能不全者输血输液不宜过多过快，否则可导致肺水肿，最好进行中心静脉压监测。如血源困难可给右旋糖酐或其它血浆代用品，但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml，以免抑制网状内皮系统，加重出血倾向。

　　止血措施

　　一般先采用内科保守治疗，如果无效再考虑外科手术。

　　1.药物治疗

　　①近年来对消化性溃疡疗效最好的药物是质子泵抑制剂奥美拉唑，每日40mg～80mg静注或静滴。常用H2受体拮抗剂西米替丁每日3～4次，每次400mg静滴，或雷尼替丁每日3～4次，每次400mg静滴，或雷尼替丁每日3～4次，每次50mg静滴。上述三种药物用药3～5日血止后皆改为口服。对消化性溃疡和糜烂性胃炎出血，可用去甲肾上腺素8mg加入冰盐水100ml中口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶，经纤维内镜或口服应用，口服每次用量一般为2000u～20000u，1～6小时可重复。凝血酶需临床用时新鲜配制，且服药同时给予H2受体拮抗剂或奥美拉唑以便使药物得以发挥作用。

　　②食管、胃底静脉曲张破裂出血时垂体后叶素是首选药物，但作用时间短，以往主张小剂量用药，垂体后叶素20u溶于5％葡萄糖200ml中，于20分内缓慢静滴，必要时每3～4小时可重复应用，但每日不超过3次为宜。近年来有采用大剂量，但如浓度过大、滴速过快，可使全身小动脉和平滑肌收缩，副作用较多，可出现面色苍白、恶心、呕吐、排便及肠绞痛等症状，并可引起高血压、心率失常、心绞痛甚至心肌梗死，因此患高血压病、冠心病或孕妇不宜使用。有主张同时舌下含硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯。

　　80年代以来有采用生长抑素，可减少内脏血流量30％～40％，对上消化道出血的止血效果较好。一般用奥曲肽，可用0.1mg加入10％葡萄糖静脉推注，继以每小时25～50μg加入10％葡萄糖1000ml中滴注24小时。

　　2.三腔气囊管压迫止血

　　适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血。即时止血效果明显，但必须严格遵守技术操作规程以保证止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并发症发生。

　　3.纤维内镜直视下止血

　　目前常用的有：

　　①局部喷洒5％碱式硫酸铁溶液。

　　②组织粘合剂如国产TH胶，有遇水、血液、组织液立即固化的特性。或用凝血酶30000u溶于生理盐水30ml中喷洒。

　　③经内镜注射硬化剂至曲张的静脉，对食管静脉曲张效果好。硬化剂有乙氧硬化醇、鱼肝酸油钠等。一般多主张注射后用H2受体拮抗剂或奥美拉唑，以减少硬化剂注射后因胃酸引起溃疡与出血。

　　④经内镜作高频电凝止血或激光止血，成功率可达90％以上，适用于不宜手术的高危患者。特别是血管硬化不宜止血的老年患者。