老年肠道憩室及其出血的诊治

时间 : 2009-11-27 20:26:06 来源：journal.shouxi.net

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作者：罗莹，杨云生作者单位：北京市，中国人民解放军总医院消化科

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【关键词】老年肠道憩室出血

肠道憩室是经肠壁肌层薄弱或缺损处向外突出形成的囊状病理结构，多个憩室同时存在称为肠憩室病。憩室性肠炎表示一个或多个肠道憩室有炎症，可引起出血或发生溃疡导致出血，有时可伴有肉眼或显微镜下可见的穿孔。

近年来，肠道憩室或憩室病随着老年人口的增加其发病率有所增长，国外资料显示>50岁者为50%,>80岁者为67%[1]。其发病部位西方国家人群约75%～90%发生在乙状结肠，而亚洲国家人群70%～90%发生在右半结肠。低纤维膳食摄入、结肠动力紊乱和肠壁完整性缺陷是结肠憩室的主要发病机制[2]。憩室炎的发病机制尚未确定，可能与憩室颈部狭窄导致细菌过度生长和局部组织缺血有关，厌氧菌是最常见的病原体，其次是革兰阴性杆菌[3]。

约80%～85%的结肠憩室为亚临床型，可终身无症状，偶尔因钡灌肠、肠镜或尸检发现[4]。如憩室内物质滞留则容易引起憩室炎，憩室炎的临床表现因病变的程度而异。因憩室壁仅有黏膜与黏膜下层，炎症极易扩散形成憩室周围炎或周围脓肿，少数可发生急性穿孔或破裂引起急性弥漫性腹膜炎，慢性穿孔形成内瘘的发生率约为2%，此外还可引起小肠梗阻和尿道梗阻、结肠膀胱瘘甚至坏死性筋膜炎等少见并发症[5]。典型病例可出现发热、腹痛、排便习惯改变，体检腹部有压痛，可能触及炎性包块，如合并游离穿孔则出现显著的腹痛，伴有肌卫和不自主的腹肌强直，化验检查提示中性粒细胞增多，大便隐血可阳性。憩室性肠炎按病程分为急性和慢性，按程度分为单纯性和有并发症的，后者是指合并穿孔、脓肿形成、瘘、狭窄或梗阻等并发症。Hinchey等[6]将憩室炎合并腹腔感染进行分期：Ⅰ期：小的局限于肠周或肠系膜的脓肿；Ⅱ期：脓肿较大，常局限于盆腔；Ⅲ期：憩室周围脓肿破裂并广泛性化脓性腹膜炎；Ⅳ期:未发炎或无梗阻的憩室破裂，肠内容物进入腹腔造成粪便污染，即所谓的自发破裂，此时发生不良转归的危险性最高。

急性憩室性肠炎一般禁作X线钡剂检查，避免肠镜检查，因存在穿孔或其他引起病情加重的危险。气钡双重对比造影能提高憩室的检出率，但是作用有限，因为病变主要在管腔外。通常6周左右病情缓解后再行肠镜检查，镜下可见憩室开口处及附近黏膜充血、水肿、糜烂及炎性渗出物。憩室内翻时可呈息肉状，容易误诊为真正的息肉，须充气后详细观察，避免过多充气和盲目活检发生憩室穿孔。也有研究显示对于那些有持续症状的急性憩室性肠炎的患者来说，住院期间早期肠镜检查可以考虑，有部分患者因此调整了治疗方案从中获益[7]。需要注意的是许多病例报告都描述过最初诊断为急性憩室性肠炎的患者在手术切除受累肠段后经病理证实为Crohn病或溃疡性结肠炎，说明这3种疾病在组织学上有一定的相似性，诊断上要格外鉴别[8]。腹部超声检查也可应用于急性憩室性肠炎的最初诊断，有研究显示超声与CT相比，在敏感性（92%比94%）和特异性（90%比99%）上没有明显的统计学差异，但是在鉴别诊断上CT检查更胜一筹[9]。CT是一种安全、性价比较高的检查方法，可对患者进行分级以确定他们是否需要早期外科干预治疗，必要时还可进行经皮脓肿引流[1]。CT发现肠周脂肪层炎症、肠壁增厚或憩室周围脓肿均提示憩室性肠炎。CT引导下经皮引流主要用于HincheyⅠ、Ⅱ期的病变，能迅速控制脓毒症、缓解症状，经此治疗后患者可能转归为无症状[10]。其他需鉴别的疾病包括急性阑尾炎、盆腔炎、输卵管妊娠、膀胱炎、结肠癌、肠易激综合征等。

对于单纯性憩室性肠炎的患者，可门诊观察，先给予清流饮食和口服广谱抗生素治疗，抗生素需涵盖厌氧菌和革兰阴性杆菌，通常是环丙沙星和甲硝唑，70%～100%单纯性憩室性肠炎的患者经过保守治疗后症状能缓解[11]。如症状不缓解或出现并发症，应住院治疗，给予禁食、止痛、静脉使用广谱抗生素，必要时留置胃管。憩室炎手术适应证及手术时机取决于疾病的严重程度，但也要充分考虑其他因素，包括患者的年龄和并存疾病。术前低血压、肾功能衰竭、糖尿病、营养不良、免疫缺陷和腹水都与患者生存概率下降有关[12]。手术指征包括：化脓性腹膜炎或HincheyⅣ期病变、不能控制的脓毒症、瘘管形成、梗阻以及肿瘤。手术方式包括吻合术和近端改道术。近期一项多中心的随机对照研究显示与二期手术相比，一期手术（主要是吻合术）能明显降低术后腹膜炎以及急诊二次手术的发生率，并且也不影响手术的死亡率[13]。慢性憩室炎合并瘘、狭窄以及梗阻也可择期手术治疗。有观察性数据显示，接受腹腔镜结肠切除术的患者住院时间相对较短，术后疼痛较轻，并发症的总体危险性降低[14]，但是目前大部分外科医生认为腹腔镜结肠切除仅适用于Ⅰ或Ⅱ期憩室炎患者。对于憩室性肠炎的治疗，何时进行肠道切除以预防疾病的复发和并发症目前不太确定。BroderickVilla等[15]对3165例憩室炎患者平均随访9年，只有13%的患者病情反复发作，其中的7%的病人需要手术。这项研究提示对于那些初次治疗成功的憩室炎患者，手术治疗可能仅限于那些尽管接受了保守治疗但是症状仍然反复的病人[16]。因此，对于老年患者，尤其是多种疾病并存时，手术干预可能会使疾病更加复杂化，继续观察也许更合适。

憩室病合并出血是老年人下消化道出血的主要原因之一，40%的下消化道出血是由憩室病变引起的，大部分憩室病出血都能自行停止，只有其中20%的病人需要急诊处理[17]。Chiu等[18]分析88例成人小肠憩室,发现最常见于十二指肠（45%）,其次是空回肠憩室（32%）和Meckel憩室（23%），憩室并发出血占29.5%,其中Meckel憩室的出血率高达60%,主要是与Meckel憩室合并有异位黏膜有关，包括胃黏膜、胰腺黏膜等。陶中原等[19]分析资料显示有23%的大肠憩室合并出血。其发病机制是在憩室缺损或薄弱部常有小血管贯穿于肌层，由于肌肉的收缩运动使小血管的血流发生障碍，局部造成缺血，从而发生溃疡、糜烂，或是血管受侵破裂引起出血。主要的临床表现是腹部不适、腹痛和便血，偶有合并出血性休克者。因大部分病人出血前都无明显的消化系统症状，经常误诊为其他疾病，需提高临床认识。确定由憩室病引起出血的诊断标准是：对憩室进行彻底的冲洗后发现以下其中一条即可：①活动性出血；②镜下可见血管但未出血；③发现附着血栓。此外还有其他2种类型的憩室病：一是附带的憩室病，是指有憩室病变存在但是出血来自其他的一个或多个病变；二是假定由憩室病引起的出血，这种情况下没有证据显示出血是憩室病引起的，但是也没有其他的肠道病变或者肠镜未发现出血部位[20]。这2种类型的情况临床上也不少见，需要除外血管瘤、血管发育异常、息肉、肿瘤、炎症性肠病等疾病。确诊主要依靠钡灌肠、肠镜或者手术探查。出血时可行血管造影及核素扫描明确出血部位并进行治疗，但是不能诊断是由憩室病引起的出血。急诊肠镜检查和治疗是老年患者优先考虑的诊断和治疗方法，有2/3的患者得以明确诊断，1/3的患者能成功止血，检查的最好时机是在住院后24h内。影响因素主要是异物、凝血块、食物或粪便残渣，因此在内镜观察及治疗之前，需用冰生理盐水或双氧水进行充分地清洗，治疗方法包括内镜下局部注射肾上腺素、无水乙醇、1%乙氧硬化醇、明胶海绵等，喷洒凝血酶、局部热探头、电凝、金属钛夹等单独或联合应用，其中金属钛夹治疗有一定优势。手术对于老年患者，因其本身有许多并存疾病，术后并发症发生概率高，应慎重考虑，适用于内科保守治疗失败者。对于那些未发现出血病灶或多处出血灶，内镜和血管造影治疗效果不佳，而又无法行外科手术时，治疗性钡灌肠可以尝试考虑。Iwamoto等[21]对4例结肠憩室出血进行钡灌肠治疗，钡剂浓度200%，总量400ml，内含50000U的凝血酶，在确定出血的憩室被钡剂完全填充后停止灌肠，行腹部X线观察治疗效果。4例患者均成功止血，在随访17～35月期间未再出血。该方法目前尚缺乏大规模的随机对照研究。

憩室肠炎性出血是憩室病的一种并发症，增加纤维膳食摄入和适当的运动对憩室病有预防作用，从而减少其并发症的发生，但是一旦有了并发症，膳食纤维的作用就难以确切了[22]。初步研究显示，钙离子拮抗剂有降低结肠内压作用，可能会减少憩室穿孔发生[23]，非甾体抗炎药因减少前列腺素生成影响黏膜血流可能增加憩室穿孔的风险[24]，上述2种药物在老年人群中使用较多，还需进一步研究以验证它们对憩室性肠病的影响。老年患者中结肠息肉和结直肠癌的发生率很高，目前认为憩室炎为良性病变，已有研究显示憩室性肠炎的患者，并不增加患结肠息肉以及结直肠肿瘤的风险[25]。同时大部分憩室性肠炎的患者其并发症发生在第1次发病时，此后的病情转归趋向良性病程，死亡的原因多为一些并存疾病，而不是憩室炎并发症。外科手术对于老年患者来说具有高风险，结局不可预测，无论是对有并发症的憩室炎还是憩室出血，均应慎重考虑。

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