・吉林鹏程胃肠病医院・

第六章消化性溃疡病

原著：DenisM.McCarthy，MD，MSc　　　　　　　　　　　　　　　　　　徐子鹏译

　　从病理学角度看，溃疡是指胃肠表面上皮的缺失，其深度达到或穿透粘膜肌层。从临床角度看，溃疡是粘膜表面缺失，可被内镜或影像学检查所发现，不仅需符合上述的深度标准，其直径还应至少不＜5mm。然而，大多数有临床意义的溃疡其直径常达1.0～2.5cm。溃疡不同于糜烂，糜烂为直径＜5mm的表层粘膜缺失。由于表层粘膜仅含毛细血管，故糜烂可引起轻微的出血（渗血），但不可能导致大量出血、瘢痕形成或脏器穿孔等严重的并发症；相反，溃疡则可导致上述所有并发症。　　消化性溃疡病是指那些接触消化液（胃酸、胃蛋白酶）的部位，终生有发生溃疡的趋势。溃疡好发于十二指肠和胃，但也可发生于食管、小肠、胃肠吻合口处，极少数可发生于异位的胃粘膜，如Meckel憩室或在结肠。

病因　　在过去约20年的时间里，消化性溃疡被认为是一种多因素所致的疾病。溃疡的发生是由于一种或多种有害因素对粘膜的破坏超过了其抵御损伤和自身修复的能力。直到近期，消化性溃疡仍被认为是一种终生疾病。不过，近来这种认为多种生物和环境因素仅对易感者发生有害作用的看法已逐渐被取代，目前人们认为有两大环境因素对大多数溃疡病患者的发病具有重要意义：幽门螺杆菌（HP）感染与阿司匹林（ASA）或其他非类固醇抗炎药（NSAIDs）的使用。大多数家族性发病的原因可能为HP在家族成员间的交叉感染，而非遗传易感性。　　溃疡发病中第三种重要的危险因素是吸烟，并且吸烟与HP感染或ASA及其他NSAIDs对粘膜的损伤有协同作用。在美国，其他因素一如高胃酸分泌状态（如Zollinger-Ellison综合征）、低纤维素膳食、膳食中亚油酸及其他多聚不饱和脂肪酸含量不足、粘膜病毒感染（如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等）、可卡因或“crack”的使用以及情绪或精神应激等，可能在少数患者的发病中起重要的或辅助性的作用。因而，在大多数病例，溃疡病的预防或“治愈”均有赖于根除HP［及其相关的慢性活动性（B型）胃炎］或避免使用ASA及其他NSAIDs。　　在未服用ASA及其他NSAIDs的十二指肠及胃溃疡患者中，90%以上均有HP感染引起的慢性活动性胃炎。仅约5%～10%的十二指肠溃疡患者及30%的胃溃疡患者无明确的HP感染的证据。据推测，这部分溃疡的发生可能与ASA/NSAIDs或其他损伤因子有关。胃潴留、十二指肠液反流、缺血、年龄相关性内源性胃粘膜前列腺素合成减少等因素均与胃溃疡的发病有关。　　幽门螺杆菌感染或ASA及其他NSAIDs准确的致溃疡的机制目前尚无定论。虽然它们均是彼此独立的致病因素，但在溃疡病尤其是溃疡并发症的发生中可能存在协同作用。由于人群中无症状的溃疡很常见，许多看上去无溃疡的患者可能患有无症状的隐性溃疡。如果这些人被给予ASA/NSAIDs，则会影响溃疡的修复和愈合。　　药物的镇痛效应可掩盖溃疡的早期症状，从而使发生并发症的危险性增大。这种镇痛作用可以解释为什么应用ASA/NSAIDs的患者中，内镜检查发现明确的胃十二指肠病变的病人仅有15%有消化不良的临床表现。

　　如果不考虑粘膜损伤的机制，临床表现与其胃腔内的酸度（pH）及胃蛋白酶原激活程度（消化活性）密切相关。用药物抑制胃酸分泌可以提高胃内pH值并减少胃蛋白酶原的激活，从而减轻粘膜损伤的程度，大大减少出血的机率，并有可能减少其他溃疡并发症的发生，虽然此作用目前尚未经随机前瞻性研究证实。直到近期，抑酸药仍是治疗溃疡的主要药物。其他如抗酸药、粘膜保护剂及外科治疗作用则较小。溃疡愈合的前提是胃内酸度的降低，这一点充分证实了Schwartz“无酸，无溃疡”的理论。但却无证据表明胃酸或胃蛋白酶分泌增多是多数溃疡患者发病中的重要致病因素。　　近来对HP感染患者的研究表明，单纯应用抗生素或抗生素与抑酸药联合应用治疗溃疡病，无论对促进溃疡愈合还是缓解症状，都具有相同的疗效。因此，认为多数溃疡是感染性疾病――幽门螺杆菌感染性胃炎的一个表现。然而，这种慢性感染如何导致消化性溃疡尤其是十二指肠溃疡发生的确切机制尚不清楚。

阿司匹林及其他非类固醇抗炎药物的影响　　ASA及大多数其他NSAIDs与消化性溃疡的相互作用表现在几个方面。首先，小剂量应用时（如ASA30～80mg/d）可致血小板功能障碍，从而使胃肠道所有病变包括消化性溃疡并发出血的危险性增大。稍大剂量时则可引起急性、常常是浅表性的胃粘膜糜烂而致消化道出血。这种出血常较隐匿或仅有轻微的临床表现。粘膜可以逐渐适应这种急性损伤，从而减轻这种药物的影响。长期（＞2～4周）更大剂量（如每周服用ASA14～21片）则可导致局灶性的慢性溃疡。然而对于大剂量或小剂量的ASA及其他NSAIDs是增加了HP感染所致的消化性溃疡并发症的发生机率，抑或是直接导致发生并发症的溃疡，目前尚无定论。　　约2/3长期使用NSAIDs的患者存在胃十二指肠粘膜病变，其中大多数为表浅性损害（如糜烂、出血等）。流行病学研究表明，约1/4长期应用ASA/NSAIDs的患者患有溃疡病（其中15%患胃溃疡，10%患十二指肠溃疡）。不同来源的资料表明，目前每年仅有约2%长期使用NSAIDs的患者因严重的并发症（如出血、穿孔等）而入院治疗。　　以下的问题尚不清楚：（1）轻微粘膜损害转化为溃疡的机率；（2）在服用ASA及其他NSAIDs的患者中，真正由于药物与非其他因素（如HP感染）引起溃疡的比例；（3）ASA/NSAIDs对既往存在的消化性溃疡（HP或其他原因所致）的影响程度；（4）因使用ASA/NSAIDs诱发加重的消化性溃疡（而非真正由于药物所致的溃疡）并发症的比例由于目前许多潜在的消化性溃疡可经根除HP而治愈，且大多数NSAIDs-相关性内镜下病变常无症状，且临床意义也不肯定，故这些问题要求人们在选择有效的预防措施时予以足够的重视。　　对那些用药前无明确溃疡病史者进行的人群病例对照研究表明，ASA/NSAIDs的应用使患溃疡病及其并发症的相对危险性提高。相对危险性的大小尚与所用的NSAIDs的类型和剂量以及是否吸烟有关。是否与年龄、性别、药物疗程、血型及HP感染有关，目前尚存争议。

概述　　从本世纪初至1955年，美国消化性溃疡病（简称PUD）的发病率逐年上升。但从那以后则呈平稳下降趋势。这种情况的出现是否与药物（如抗溃疡药物）的干预或外科治疗有关尚无定论。与近期溃疡病发病下降有关的因素可能为抗生素的广泛应用及卫生状况与水源的改善，二者均与HP感染的几率降低密切相关。其他相关因素包括食盐摄入减少、膳食中多聚不饱和脂肪酸含量的增加及吸烟人数的下降，这一点在白领男性（这些人曾是消化性溃疡的易感人群）中表现尤为突出。　　　　　　　　　　　　　　　　　　阿司匹林（ASA）或其他非类固醇抗炎药（NSAIDs）　　　　　　　　　　　　　　　　　　对胃肠道病变转归的相对危险及可信限（病例对照）1　　　　　　转　　　归　　　　　　　　　　　　　　相　对　危　险　　　　　　　　　　　　　可　信　限　　　　　　胃溃疡（ASA）　　　　　　　　　　　　　　　4.67　　　　　　　　　　　　　　　3.06～7.14　　　　　　胃溃疡（NSAIDs）　　　　　　　　　　　　　　4.03　　　　　　　　　　　　　　　2.80～5.78　　　　　　胃肠道出血（ASA）　　　　　　　　　　　　　　3.30　　　　　　　　　　　　　　　2.39～4.54　　　　　　胃肠道出血（NSAIDs）　　　　　　　　　　　　3.09　　　　　　　　　　　　　　　　2.26～4.40　　　　　　溃疡穿孔（NSAIDs）　　　　　　　　　　　　　5.93　　　　　　　　　　　　　　　　4.0～8.81　　　　　　溃疡穿孔（ASA）　　　　　　　　　　　　　　相　似　　　　　　　　　　　　　　　尚无很好研究　　　　　　十二指肠溃疡（ASA）　　　　　　　　　　　　　1.71　　　　　　　　　　　　　　　0.69～1.98（NS）　　　　　　十二指肠溃疡（NSAIDs）　　　　　　　　　　　3.16　　　　　　　　　　　　　　　1.78～5.61　　　　　　死亡（ASA）2　　　　　　　　　　　　　　　不常见　　　　　　　　　　　　　　　尚无很好研究　　　　　　死亡（NSAIDs）　　　　　　　　　　　　　　　27.62　　　　　　　　　　　　　　6.17～9.41　　1.经允许引自McCarthyDM：ScandJGastroenterol1992：27：9；数据摘自HawKeyCJ：BrMedJ1990；300：278　　2.当死亡与用药关系明确时，鉴于死亡者多为合并多种疾病的老年病人，真正由于NSAIDs的应用、慢性消化性溃疡或其他疾病所导致的死亡　　　率尚不清楚。　　尽管溃疡病的患病率与发病率已明显下降，消化性溃疡仍是人群中的一个重要问题。在美国，每年因消化性溃疡的直接开支高达40亿美元，每年约有50万新病例，400万人复发。历史资料显示，约1/10的人一生中可能患有症状的溃疡。而前瞻性内镜研究表明，一半以上的消化性溃疡患者无明显的临床症状，真正的溃疡患病率可能高达1/5。因此，消化性溃疡是一种很常见的疾病，用于诊断和治疗的直接费用及由于失业及生活质量受损而导致的间接开支都是非常重要的问题。　　尽管溃疡病的发病率和患病率有所下降，但自1930年以来，溃疡病总死亡率却变化甚微，只是与溃疡病相关的死亡平均延迟了20～30年。目前，十二指肠溃疡远较胃溃疡多见（从前则相反），男女患病率之比已由过去的10∶1降到几乎1∶1。从目前情况看，消化性溃疡对老年人的影响最大，65岁以上的老年人因患溃疡病住院治疗或死亡者约占16%。因溃疡病而求医者随年龄增长而增加。男女两性因胃溃疡住院治疗的患者均明显增加，且65岁以上的患者发生穿孔的比例呈稳定上升的趋势，尤其是吸烟者及服用ASA/NSAIDs者更为多见。男女老年患者因消化性溃疡死亡的比例均有所增加。　　老年患者溃疡并发症发生率逐渐增高的原因尚不清楚。部分原因可能为人群平均寿命的延长、其他原因死亡率的下降及老年患者中ASA/NSAIDs应用的增加。这些解释不再成立，有些专家认为根本原因在于过去20年内抗溃疡药物的应用是不恰当的。这些药物仅仅是抑制而非治愈溃疡病，因而治疗意义不大，仅仅是推迟了外科手术的时间，直至患者进入高危年龄段。对于65岁以上的患者，由于心、肺及其他重要脏器疾病的影响，死于溃疡并发症、外科手术及术后并发症的机率大大增加。　　直至近期，溃疡病治疗的进展才使其成为可以治愈的疾病，至少对于那些幽门螺杆菌感染患者而言。然而，这是否可改变ASA/NSAIDs所致溃疡的发病率及死亡率，目前尚无定论。近期几种新型的非类固醇抗炎药似乎对胃肠道粘膜损伤较轻，这或许可以最终降低用药者消化性溃疡的发病率及死亡率。

症状和体征　　A、典型表现消化性溃疡主要临床症状为上腹疼或消化不良。患者常常将疼痛描述为“咬蚀样”（gnawing）或“饥饿样”。典型的十二指肠溃疡患者的疼痛常具有明显的节律性：如可因进食食物、牛奶或服用抗酸药而缓解，但常于餐后1.5～4小时再发。患者常在凌晨1∶00～3∶00点于睡眠中疼醒，尤其是对那些睡前吃零食者。疼痛可向右季肋区或右背部放射；持续的后背痛常预示后壁溃疡的穿透。　　溃疡病疼痛的另一个主要特点是它的周期性，即间隔数周到数月常可复发。加重期腹痛常每日发作，持续数周后缓解，直至下一次复发。由于进食常可缓解疼痛，十二指肠患者常喜欢吃零食，其体重常略高于正常人。　　胃溃疡的典型腹痛同样具有周期性和节律性，但疼痛的节律有所不同。通常饥饿时无或腹痛最轻，但疼痛常于进食后很快（5～15分钟）出现，并一直持续至胃排空（自然排空或通过呕吐而排空）。因此多数胃溃疡患者常因惧食而导致体重下降（多在就诊前体重减轻3.6～4.5kg）。胃溃疡患者也可表现为夜间疼，但远较十二指肠溃疡少见。疼痛可向后背放射，放射至左上腹的也不少见。　　无论是十二指肠溃疡或胃溃疡患者，如腹痛明显加剧并扩散至全腹部，常提示溃疡已经穿孔。常随之很快出现肠鸣音消失及大面积的反跳痛。同样，疼痛失去正常的节律而转变为持续性疼痛常提示穿透可能。　　体格检查可发现胃溃疡患者压疼点常位于上腹正中或偏左，而十二指肠溃疡患者压点常位于上腹正中偏右2.5cm或更多。　　胃或十二指肠慢性消化性溃疡均可引起瘢痕形成，从而影响胃的排空，这种情况称为胃出口梗阻，可引起恶心、呕吐，呕吐后上腹不适或疼痛可暂时缓解。胃出口梗阻的呕吐可于餐后立即发生或数小时后出现。需指出的是，恶心、呕吐在无并发症的十二指肠溃疡极少见，在胃溃疡患者也并不常见。尽管某些胃溃疡患者为缓解疼痛而诱发呕吐。粪便潜血可为阳性，少数患者可因急、慢性消化道出血而出现贫血。　　某些患者特别是十二指肠溃疡患者，可出现“口腔内涌水症状”（water-brash），即口腔内突然充满清亮、无色、无味的液体（如唾液）。这与胃食管反流导致的胃内容物流入口腔不同（胃内容物有色且有酸苦味），不应将二者混淆。胃食管反流症状如反酸、烧心等在溃疡病患者中并不少见，尤其见于那些并不同程度胃排空障碍的患者。不过，烧心乃是胃食管反流的表现，而非消化性溃疡的表现。　　B、非典型表现消化性溃疡患者中非典型病例十分常见。事实上，“典型表现”仅见于少数病例，而非衡量的尺度。因此，单纯依靠病史和体格检查来诊断或鉴别胃、十二指肠溃疡并不可靠。许多患者没有明确的腹痛，或疼痛定位模糊。患者可完全没症状，或仅主诉“消化不良”或隐隐的消化不良症状。这些症状非常不特异，很大部分并非溃疡所致。　　不足1%的十二指肠球部溃疡及稍高比例的球后及空肠溃疡的发病与潜在的高胃酸分泌状态有关，例如Zollinger-Ellison综合征、胃窦旷置综合征、系统性肥大细胞贮积症、粒细胞性白血病、甲状旁腺机能亢进或小肠切除术后。临床提示可能存在这种病的表现有：腹泻、体重下降、胃内pH持续接近1.0。有明确的高胃酸表现而无其他症状时，还需测定空腹血清胃泌素及血钙辅助诊断。这些检查在临床实践中用的很少，且如果没有对胃酸分泌进行仔细研究，常常很难作出解释。　　C、并发症　　1、出血合并症有时可以为溃疡的首发症状而无任何前驱表现。出血是最常见的并发症。一般情况下，呕血常见于胃溃疡，而黑便较多见于十二指肠溃疡。但当出血量较大时，任何一种溃疡呕血与黑便可同时出现。临床出现血便的患者，如果胃引流物非血性则基本可除外胃溃疡出血。反之，如果胃引流物潜血阴性并不能除外十二指肠溃疡并出血的可能（因为血液可不经幽门反流入胃），除非引流物内含胆汁而潜血仍阴性。老年消化性溃疡患者并发出血的危险性大，不论在家中还是送至医院，均有致命危险。　　2、穿孔较出血少见。溃疡穿孔常突然发生，可无任何先兆或伴随症状，好发于应用ASA或NSAIDs、皮质类固醇或可卡因的患者及老年人。这些病人提供的病史常无明确提示，体格检查也常仅发现一些非特异性的体征如心动过速、低血压、呼吸改变或精神状态的改变，而灾难性事情可能已经发生。有时溃疡可穿透至毗邻脏器如肝脏、胰腺、主动脉或下腔静脉。病人可表现出相应的症状。穿透性溃疡最常见的表现为急性胰腺炎。但胰腺炎与十二指肠溃疡合并存在比由于溃疡穿孔所致胰腺炎更为常见。

实验室检查　　实验室检查对于消化性溃疡本身的诊断和治疗意义不大，但有时可用来明确潜在病变或并发症。在无并发症的病例，实验室检查常无明显异常。

研究状况　　A、经验治疗对于有典型临床表现而无并发症的年轻的消化性溃疡患者，可予经验性的H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂治疗。如果一周内见效，则无需进一步检查；但如果症状持续存在或治疗后症状复发，则许进行一些必要的检查。关于检查方法的选择，则不断变化，且颇有争议。　　对于溃疡病的检查手段，特别是内镜的价值，正在经历着重新评价。学院派的内科学者和临床医生所关心的是能够为单个的病人提供最好的诊断和治疗方法的检查手段，因而推崇内镜检查；而医生或卫生管理人员则关心的是为整个人群的健康护理提供较好价低的检查方法，因而二者之间存在着较大的分歧。　　消化不良是最常见的临床问题，如果不进行进一步的检查，对于大多数临床医生而言，要鉴别消化性溃疡及大多数非溃疡性消化不良几乎是不可能的。一种检查方法可测定那些腹痛可被抗酸药缓解的消化不良患者血清中HP抗体的滴度。对HP抗体阳性病人可予廉价的经验性三联抗HP治疗（见下文）。症状持续不缓解的HP阳性病人以及经安慰和经验性对症治疗效果欠佳的HP抗体阴性患者需进行内镜检查。　　另有观点认为所有消化不良患者均应尽早进行内镜检查。其中消化性溃疡患者需进行胃窦活检以明确HP相关性慢性活动性胃炎。胃溃疡患者需行活检除外恶性溃疡，并需在治疗后复查胃镜以明确溃疡是否完全愈合。然而，内镜及其他介入检查手段在理论及实践中均存在一定问题。必须承认，完善的医疗保健是很昂贵的。对于HP感染的溃疡病患者需进行根除HP的治疗，这一点已经达成共识。内镜检查的价值将在以后的章节中详细讨论。　　B、影像学检查腹平片对于消化性溃疡的诊断意义不大，除非怀疑穿孔。这时可摄立位或侧卧位腹平片，右上腹常可显示有游离气体的存在。普通内科医生怀疑消化性溃疡时，常选择使用单一对比造影或双重对比（气-钡）造影技术进行上消化道钡餐造影检查。X线钡餐造影较内镜检查更安全、便宜且病人有很好的耐受性，并可提供永久的资料，因而应用非常广泛。然而，与内镜检查相比，上消化道造影（uppergastrointestinal，UGI）的精确性有限，错误率约为20%～30%，且缺乏组织学资料，对于合并出血者缺乏治疗潜力，且常无法准确判定大多数表浅粘膜病变的性质。但与胃镜不同的是，上消化道造影对于胃肠道外源性病变及胃动力异常很有意义。　　如果X线检查发现十二指肠溃疡或十二指肠球瘢痕形成，多数病例无需进一步进行内镜检查即可开始治疗。这一原则同样适用于大多数40岁以下的影像学诊断的胃溃疡患者。但如果放射学家无法确定溃疡的性质或疑为恶性溃疡或淋巴瘤，则需立即进行内镜检查以明确诊断。　　如果十二指肠溃疡患者经治疗后症状缓解且并未复发，则无需重复X线检查证实溃疡已愈合。但胃溃疡患者则需在治疗3个月后复查X线检查或进行胃镜检查了解溃疡愈合情况，并需对残余的溃疡进行内镜活检。初次钡餐造影检查认为“良性溃疡”的患者中，约2%～6%最终证实其溃疡为恶性。有长期症状的患者如X线检查未见异常，同样需进行内镜检查，因为对胃溃疡的假阴性率在有些研究中可高达40%。　　C、内镜检查内镜检查虽然仍有不足之处，目前仍被公认为诊断消化性溃疡的“金标准”。在大多数的研究中，内镜检查可发现90%以上的病变并作出诊断。但当胃粘膜皱襞过度肥厚，胃液分泌过多，胃内积存食物、血液或血凝块，溃疡位于胃体上部或胃底穹隆部、疝囊内，或胃蠕动过强、患者配合不好、操作者自身经验不足等情况时，内镜也可造成胃溃疡或火山口的漏诊。而十二指肠球变形严重、溃疡位于球的穹隆侧壁、溃疡活动性出血或肠蠕动活跃等均可导致十二指肠溃疡的漏诊。操作者需清醒的认识到内镜检查的局限性。在某些疑难病例，X线与内镜检查可互为补充，但任何一种检查都不可能成为独一无二的诊断方法。　　几乎所有十二指肠溃疡均为良性，故一般无需进行活检，但Crohn病例外。Crohn病虽很少见，但可侵犯十二指肠，表现类似消化性溃疡。十二指肠溃疡患者行胃镜检查时需作胃窦活检以发现慢性活动性胃炎及检测HP。胃溃疡患者同样需作胃窦活检，无论他们是否服用ASA/NSAIDs。活检如发现为化学性或C型胃炎时，有助于判断那些事先并没有怀疑ASA或NSAIDs相关性胃炎的病人。但这些组织学表现不具有特异性。　　对于40岁以上的胃溃疡患者，无论其是否应用ASA或NSAIDs，最重要的问题是要排除胃癌的可能（它们的表现可酷似良性溃疡）。应在溃疡部位及周边皱襞取至少6块活检。如果活检不满意，还需加作刷取或灌洗细胞学检查。行胃镜而不取活检是不符合预防保健的标准的。仅凭肉眼特征识别良性或恶性胃溃疡是相当错误的。　　上消化道造影诊断为胃溃疡的患者，考虑恶性可能性较小时（据其年龄或溃疡的特征），可推迟到12周后再行内镜检查以了解溃疡愈合情况和粘膜活检。另一方面，如临床高度怀疑胃癌，即使最初的粘膜活检如果为阴性或可疑，亦需在1个月内复查胃镜及活检。一消化道出血为首发症状的胃溃疡患者，在活动出血期可暂不作粘膜活检，尤其是当其正在应用ASA/NSAIDs、肝素、抗凝剂或其他抗血小板的药物时。有关这种情况下发生并发症的危险尚无明确资料，但谨慎的内镜操作者常鉴于法医学或其他原因推迟活检。对于门脉高压性胃粘膜病变所致的溃疡活检问题目前也有争议。　　其他内镜检查方法―超声内镜、多普勒超声内镜、内镜反射分光光度测定及红外线粘膜成像等的实用性都尚处于研究之中。这些检查可能对明确溃疡的深度、血液供应、与大血管的关系及愈合阶段等有所帮助。但目前尚未得到广泛应用。　　D、幽门螺杆菌的检测方法由于根除HP可促使溃疡愈合并极大的降低复发率，因而明确HP感染的有无对制定的溃疡病的治疗方案至关重要。目前用来检测HP的方法有5大类，任何一种都并非100%准确，但对于未经治疗的患者，其敏感性和特异性均达90%以上，假阳性率很低。对于经过治疗的患者，其敏感性则要低得多。在临床时实践中，习惯上认为治疗结束后至少1月，用2～3种不同的方法同时进行检测均显示阴性结果时，方可明确判断为HP被根除。　　1、血清学实验血清HP抗体检测是目前流行的一种商品化检测方法。HP感染治愈后，血清HP抗体滴度经数月至数年后逐渐缓慢下降，但永远不会转阴。因此，HP抗体阳性并不足以说明目前仍存在活动感染。然而，统计资料表明，对于有明确消化性溃疡病史者，HP抗体阳性是存在活动性HP感染并为溃疡病重要发病因素的有力证据，因而需要进行抗HP治疗。多数情况下，进行经验性抗HP治疗要比进行内镜检查明确诊断廉价得多。　　2、尿素呼吸试验呼吸试验是无创性的检查方法，不同于血清学实验，其阳性结果可确诊现症HP感染，并具有相当高的敏感性和特异性，且可以避免胃镜活检时由于斑片状胃炎的存在使取样不合格而影响检查结果，因而看起来是理想的检测方法。其原理为：HP可产生大量细菌尿素酶（一种非哺乳类动物酶类），当经口给予患者14C或13C标记的尿素时，胃内HP产生的尿素酶将其分解，其方程式为：

　　NH2●CONH2+3H2O→2NH4OH+●CO2

　　通过一个带液气阀的容器收集呼气中的CO2，测定其中同位素的放射性，可以计算出清除率。14C对于人体应用的限制使之无法广泛应用于临床。与14C不同，13C不具有放射性，但需用质谱仪进行检测。仪器的昂贵限制了其应用。不过13C尿素呼吸试验的试剂盒很快将面市，如其价格合理，一定会得到广泛应用。到那时，呼吸试验可在大多数临床单位进行，而后将标本送到检验中心检测●CO2含量。实验结果将在几天内得出。需注意的是，近期应用抗生素或质子泵抑制剂如奥美拉唑、兰索拉唑的患者HP感染可被药物所抑制，可使呼吸实验出现假阴性结果。　　3、内镜下活检内镜检查诊断为消化性溃疡的患者，应作粘膜活检以明确有无HP感染。为此，至少需于胃窦及胃底各取一块活组织，置于福尔马林溶液中。即使患者存在其他明确的致溃疡原因，如应用ASA/NSAIDs，或伴有溃疡出血，胃窦及胃底的活检亦必不可少。　　另一块胃粘膜活检应放入含有尿素及酚酞的介质中，如果存在HP感染产生的尿素酶，则尿素被分解产生氢氧化胺，后者可使指示剂由黄变红。这种方法称为尿素酶或CLO试验，非常便宜。该实验可很快（60分钟内）得出结果，除非12小时尚未出现颜色改变，否则亦不能认为试验阴性；但观察24小时得出的结果又常增加其假阳性率。为节省经费，某些实验室常在对福尔马林固定标本进行组织学检查之前等待CLO试验的结果。消化性溃疡患者如CLO试验阳性，则强烈支持存在HP感染。CLO试验阴性时，则需进一步行组织学检查。与尿素呼吸试验相似，当患者已经抗生素或质子泵抑制剂等对HP有抑制作用的药物治疗时，CLO试验可出现假阴性结果。　　有经验的病理科医生采用常规苏木精-伊红（hematoxylinandeosin）染色即可发现HP。在发炎的胃粘膜组织中发现多形核白细胞（PMNs）浸润，常高度提示HP感染的存在。即使病人病史明确存在其他导致胃粘膜损伤的因素，如使用ASA/NSAIDs、饮酒等，也均不会导致显著的多形核白细胞浸润。因此，一旦发现PMNs浸润，有经验的病理科医生将仔细查找HP菌体，但常常较难发现。当怀疑HP感染（如因胃炎）而有不易证实时，可采用其他如改良Giemsa染色（“Dif-fquick”）、Warthin-Starry、Genta或其他染色方法。这些染色方法有助于经验不足的病理科医生发现HP。如果所有可行的检测方法均未发现HP而组织学检查存在明确的PMNs浸润性胃炎，且患者未应用ASA/NSAIDs，假如病人存在明确的溃疡，仍建议其行一个疗程的根除HP治疗。　　虽然HP可用胃粘膜活组织体外培养，但由于其生长缓慢且需要特殊的培养基，技术较为复杂，因此临床很少应用。目前HP培养基中抗生素的敏感性试验并不作为临床药物选择的可靠依据。　　4、HP根除的确证大多数成功的完成抗HP治疗的患者均可获得满意的疗效：症状缓解，溃疡完全愈合。临床实践中，对于那些无合并症的HP相关性溃疡患者，初次药物治疗后很少需要评价其是否根除，除非症状复发。而对于有溃疡并发症史的老年患者，尤其是当其欲终止抗分泌药物的维持治疗时，必须对其HP根除状况作出评价。

　　其他可引起相似的上腹痛症候群的疾病有：慢性胆囊炎、胃食管反流性疾病、慢性胰腺炎、胆道梗阻、胃癌、胰腺癌、残胃炎等，极少数的横结肠病变也可引起类似的表现。大多数情况下，这些疾病的其他特征常可提示其存在。但即使排除了上述所有疾病，仍有50%以上的反复发作的上腹不适或消化不良症状不能用内镜或影像学检查的结果来解释。这些病人的诊断常常被归入“非溃疡性消化不良”。　　当溃疡病患者的疼痛加重时，需考虑穿孔或穿透的可能。溃疡病患者中剧痛虽不常见，但有时可类似于急性心肌梗死、主动脉夹层、胆道或输尿管绞痛、急性胰腺炎、胆囊炎或憩室炎、肠系膜梗塞等所致疼痛。仔细查体（包括腹部压疼的位置）常有助于缩小鉴别诊断的范围。

　　消化性溃疡常见的并发症主要有出血、穿孔、穿透及梗阻。其中出血最常见，而穿孔最致命。目前，这些并发症构成了外科治疗的主要适应证，并且成为溃疡病的主要死因。急诊手术的目的在于尽快纠正急性并发症。直到近期，针对溃疡并发症的外科治疗仍常采用积极的抗溃疡术式（迷走神经切断术加胃大部切除术或引流术），这种术式极大的改变了正常的胃生理状态。现代的观点倾向于内、外科治疗相结合，给病人尽早实施最小的外科手术以避免并发症。大多数病例术后可给予针对潜在的溃疡素质的特异治疗如抗HP治疗、停用ASA及其他NSAIDs，必要时可予长期抗胃酸分泌治疗。出血　　消化性溃疡并出血有五种临床表现，其危险性及临床重要性依次递增：　　1、粪便潜血阳性，伴或不伴贫血表现。　　2、呕吐咖啡渣样胃内容物。　　3、呕血　　4、黑便　　5、突然发生的虚脱、休克或重要脏器的功能障碍（如：脑血管意外、冠状动脉供血不足），伴或不伴显性出血。　　对于未应用ASA/NSAIDs的溃疡患者，疼痛是进行内镜检查最常见的指征。相反，NSAIDs诱发的溃疡病则常以急性出血或贫血为内镜检查的最常见指征。　　临床有明显出血的溃疡患者（上述3、4、5项），约90%出血可自行停止（虽然有时需输血治疗）。总的死亡率约10%，但老年患者及合并溃疡性结肠炎的病人死亡率明显增高。消化性溃疡出血是上消化道出血的最常见病因，约占其中的1/2。约10%～15%的溃疡患者以出血为首发症状。　　长期随访观察的结果表明，在10～15年中，约15%的溃疡患者发生出血；15～25年中，约25%～40%的溃疡病人发生出血。这些统计数字来源于一些较早的研究，当时溃疡病的治疗常常不规律，也不充分。近期的统计资料则显示5年内约12%的患者发生出血，或每年有2.7%的男性患者及2.5%的女性患者发生出血。值得注意的是，曾有出血史的患者再出血率为5%。采用任何一种抗溃疡维持治疗的患者，其出血及再出血的机率均明显降低。因此，应对有溃疡出血病史的患者常规予以维持性抗溃疡治疗（见下文）。对少数患者的研究表明，成功的根除HP似乎也可明显降低再出血的危险性很高，故对于这部分患者，如果不能成功的根除HP，则无疑需进行长期的维持治疗（见下文讨论）。　　如果溃疡出血与ASA/NSAIDs的应用有关，则需尽力保守治疗，尽量避免或缩小外科手术，因为如果术后需继续使用这类药物，仍会使其胃病恶化。此类患者需长期服用抗溃疡药物或细胞保护剂以预防复发。

穿孔　　消化性溃疡穿孔已不再常见。近期的资料表明，因出血而入院的患者是穿孔的4～6倍。较早的研究表明，男女溃疡病患者每年发生穿孔的比率分别为0.8%和0.3%，其中大多数患者有大量吸烟史。上述穿孔发病率尚未统计老年人大量应用ASA/NSAIDs的影响，而目前这部分患者穿孔的发病率正在升高。至于HP感染者、HP阴性但使用ASA/NSAIDs者或两种危险因素并存的患者，发生穿孔的相对危险性，目前尚不清楚。　　溃疡穿孔常急骤起病，一开始即伴发全腹剧痛、肠鸣音消失及明显的腹肌紧张（板状腹），患者不愿移动，有濒死感。穿孔可为溃疡的首发表现，尤其多见于应用ASA/NSAIDs或Zollinger-Ellison综合征的病人。临床表现变化很大。老年及应用ASA/NSAIDs、皮质类固醇的患者早期表现常轻微，晚期出现腹膜炎、菌血症或休克等。还有一部分患者由于穿孔进入小网膜囊，漏出的内容物进入肝下或膈下间隙或被网膜包裹，使腹痛及压痛部位均较局限。其他腹内严重疾病如主动脉瘤夹层或破裂、肠系膜梗塞等也可引起类似的急性剧烈腹疼，但与穿孔不同的是，这些疾病常在早期即发生休克。急性胰腺炎可与穿孔很相似甚至合并穿孔，但其起病常较缓慢且常伴随血清淀粉酶的显著升高。主动脉和肠系膜血管的病变，虽然腹痛剧烈，但腹部体征常较轻微，而且表现为快速进行性加重的酸中毒。　　实验室检查常发现多形核白细胞增多，其他检查则表现各异。血清淀粉酶可轻度升高，可能与腹膜吸收了漏出的十二指肠液中的胰酶有关。大多数病例的立、卧位X线腹部平片常可显示腹腔内游离气体。当X线检查阴性而临床怀疑穿孔时，可口服可溶性造影剂〔70%的碘酞纳（conray）溶液或碘水（gastrografin）〕造影检查辅助诊断。如怀疑穿孔，则需避免行钡餐及胃镜检查。少数病例需急诊腹腔镜检查以明确诊断。　　所有怀疑穿孔的患者均需留置鼻胃管以使胃排空，尽可能减少进一步的腹腔污染。需积极补液并给予广谱抗生素。多数情况下穿孔能得到早期诊断，只需腹腔镜下或开腹以网膜组织修补穿孔即可，无需进行根治性的抗溃疡外科治疗。穿孔的最低死亡率约5%，而合并出血或其他疾病的老年患者，尤其诊断不及时时，死亡率可高达30%～50%。因此，对于合并其他严重疾患的衰弱病人，特别是口服水溶性造影剂未发现明确穿孔的患者，有时可建议其首先进行保守的非手术治疗。假如能排除其他危及生命的外科情况的可能性，这类病人可以密切观察12～24小时，观察腹膜炎体征消退。