难治性消化性溃疡的相关因素分析

【中图分类号】R573.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2009）20-0090-02经正规内科治疗，十二指肠溃疡患者8周、胃溃疡患者12周溃疡仍不愈合者称为难治性溃疡，目前暂无统一的诊断标准，此类患者在消化性溃疡发病中占5%-10%。其相关因素分析如下：1Hp根除失败近年来的研究结果显示，由于细菌耐药、药物的副作用、治疗的费用及患者的依从性等问题，Hp根除的失败率越来越高。其主要原因是：（1）耐药菌株的出现是Hp根除治疗失败的主要原因。近年来Hp对大环内酯类尤其是克拉霉素的耐药呈逐渐上升趋势。（2）高Hp负荷量是治疗失败的独立因素。高Hp负荷量明显影响抗生素的最低抑菌浓度（MIC）。（3）Hp在非常规部位定植。Hp定植在胃底部或进入黏膜细胞内容易导致根除Hp失败。（4）Hp的类球形变。类球形变是Hp接近死亡的形态学表现，抗生素对生长活跃期的Hp有杀伤作用，而对非生长活跃期的Hp并无杀伤作用。（5）其他：患者对治疗的依从性差、环境因素导致Hp的再感染问题均是Hp根除失败的原因。Hp的持续存在，使溃疡屡治屡发，无法治愈。2非甾体类消炎药（NSAID）持续应用随着近年心脑血管、骨关节疾病的发病率不断增加，NSAID类药的应用越来越广。然而长期应用NSAID是导致消化性溃疡难治的第二位因素。在有些前瞻性的研究报道说，消化性溃疡（Hp阴性）病史的患者中，服用NSAID12周后消化性溃疡的发生率为50%。长期NSAID又有下列因素者增加溃疡和并发症的发生，包括：（1）老年患者，年龄大于70岁；（2）两种NSAID类药物或与阿斯匹林联用；（3）同时服用抗凝剂，如华法令等；（4）同时服用糖皮质激素等药物；（5）同时合并心血管疾病等。3高胃酸状态少数患者持续存在高胃酸分泌情况，但与胃泌素瘤患者不同，其基础酸分泌大于15mmol/h，但血浆胃泌素水平正常。此类患者壁细胞数量增多，胃内pH偏低，尤其是夜间餐后更明显。高胃酸状态除直接损伤胃黏膜外还易使抗生素杀菌、抑菌能力降低，该现象是包含阿莫西林在内的三联疗法根除Hp失败的主要原因。高胃酸分泌可因停用高效抑酸药出现反跳现象引起。此外，胃泌素瘤、白塞综合症、甲旁腺功能亢进症等疾病使胃酸分泌可持续增加。4溃疡愈合质量理想的溃疡愈合不仅要达到良好的组织结构重建，而且要恢复正常胃黏膜的黏膜保护屏障和黏液合成功能。愈合质量越低，1年溃疡复发率越高，通过超声内镜可以评价其愈合质量。溃疡瘢痕如表现为结节样瘢痕、越声内镜下溃疡瘢痕下方无低回声区的穿透深度越过肌层、病理学上瘢痕组织中腺体短小、排列不规则、固有层大量炎性细胞浸润均是溃疡愈合不良的表现，溃疡极易复发；如溃疡瘢痕表现为平坦型瘢痕、越声内镜下溃疡瘢痕下方无低回声区、病理学上瘢痕组织中腺体深窄、排列规则、固有层无或仅少量炎性细胞浸润则是溃疡愈合良好的表现。目前认为溃疡愈合不良的机制是由于溃疡边缘组织中单核-巨噬细胞浸润，分泌细胞因子如白细胞介素-1β和肿瘤坏死因子α以及前列腺素E2缺乏所致。5特殊类型的溃疡幽门管溃疡、球后溃疡、深底溃疡、胼胝样溃疡、发生球变形的皱襞上的溃疡、长度超过球周径1/4的线状溃疡、直径大2cm的大溃疡、深度大6mm的溃疡均难以愈合，原因与局部血供不良，易造成缺血缺氧有关。6精神因素目前认为精神心理因素导致的中枢神经系统紊乱会影响消化性溃疡的发生和愈合，精神因素可直接使胃酸分泌增加，长期的情绪紧张可使消化性溃疡患病的相对危险系数从1.4上升到2.9。此外，急性应激会使胰腺外分泌功能下降，同时使胃排空能力下降，使胃、十二指肠运动发生改变。研究发现无精神因素、应激事件者的溃疡愈合明显高于有应激事件者，且溃疡愈合速度明显高于后者。7吸烟、饮食等因素长期吸烟可使胃壁细胞增生，基础胃酸和最大胃酸分泌量增加；可延缓固体、液体食物的胃排空；抑制前列腺素E的合成，降低胃黏膜及胃液中前列腺素的含量，破坏胃黏膜防御能力，提高Hp的易感性；还可减少胃、十二指肠及胰腺碳酸氢盐的分泌，减少十二指肠黏膜的血流量，增加胃、十二指肠反流的发生等。有研究表明吸烟延迟溃疡愈合还与抑制唾液腺和十二指肠EGF释放有关。8生长因子调节紊乱消化性溃疡的愈合需要多种因子的参与。发现在难治性溃疡患者存在某些生长因子及其受体的减少或缺乏。如转化生长因子、三叶肽因子。9合并其他疾病消化性溃疡合并高血压、肝硬化、慢性阻塞性肺病、慢性肾功能不全、胰腺病变等时溃疡往往难以愈合。另外糖尿病、系统性红斑狼疮等疾病均可减少胃黏膜血供，增加胃酸分泌，直接损伤胃膜等，参与难治性溃疡的发病。10其它因素应注意的是，诊断错误，恶性溃疡、胃泌素瘤、克罗恩病、淀粉样变、嗜酸细胞性胃肠炎等也是难治性溃疡的重要原因，因此对传统治疗失败或治愈后短期内复发患者，应再取活检予以排除。但由于这些溃疡的发生率低，相关报道极少，今后还有待更多的研究。