小肠损伤

　　确诊后应立即手术发现腹腔内出血应首先探查实质性脏器及肠系膜血管寻找出血病灶酌情处理尔后探查肠管人屈氏韧带开始逐段检查位于系膜缘的小穿孔有时难以发现小肠起始部终末端有粘连的肠段和进入疝囊的肠袢易受损伤应特别注意对穿孔处可先轻轻夹住阻止肠内容物继续外溢待完成全部小肠探查再根据发现酌情处理

　　小肠外伤的处理取决于其程度及范围创缘新鲜的穿孔或线形裂口可以缝合修补肠壁缺损大严重挫伤致肠壁活力丧失或某一肠段有多处穿孔宜行小肠部分发除吻合术

　　肠系膜挫裂伤常导致严重出血或血肿形成处理包括妥善止血切除由此造成循环不良的肠段修复系膜裂孔防止内疝发生偶有肠系膜动脉主干损伤需行血管修补或吻合等重建术应避免广泛小肠切除酿成短肠综合征系膜静脉侧枝循环较丰富较大静脉损伤结扎后一般虽不导致循环障碍仍应审慎

　　（一）治疗

　　外伤性小肠破裂的预后与治疗是否及时合理有很大关系对多发复合伤中的肠破裂治疗要分轻重缓急采取综合措施治疗休克当为首位凡有手术指征者除个别危重不能耐受手术或最简易有效的手术都不能耐受者外均应早手术治疗因为这部分病人非手术不能解除休克等待病情稳定后再手术是不可能的值得提出的是有充分准备的积极手术即使希望很小的危重病例抢救成功率也是很高的

　　1.非手术治疗

　　（1）补液和营养：迅速建立静脉通道补充水及电解质保持输液通畅注意纠正水电解质及酸碱平衡失调对伴有休克和重症弥漫性腹膜炎病人可进行中心静脉插管补液根据中心静脉压决定补液量根据病人具体情况适量补给全血血浆或人体白蛋白尽可能补给足够的热量对术后危重病人体质较差肠切除肠吻合后有可能引起肠瘘的病人可予以全胃肠外静脉高营养以减少病人自身的消耗增强其抗病能力

　　（2）禁食和胃肠减压：可减少消化液分泌吸出胃肠道的气体和液体从而减少肠内容物的继续外溢或感染扩散减少细菌和毒素进入血液循环有利于病情的改善

　　（3）抗生素的应用：应用抗生素对于防治细菌感染从而减少毒素的产生都有一定作用早期可选用广谱抗生素以后再根据细菌培养和药敏试验的结果加以调整对于严重的腹内感染可选用第三代头孢菌素如头孢他啶（复达欣）头孢曲松（罗氏芬）等

　　（4）感染性休克的治疗：小肠破裂并发感染性休克需及时有效地进行抢救其措施包括：①迅速补充足量的血容量：应以平衡盐溶液为主配合适量的血浆和全血若能在早期及时补足血容量休克往往可以得到改善和控制②纠正酸中毒：在感染性休克中酸中毒发生较早而且严重酸中毒能加重微循环功能障碍不利于血容量的恢复在补充血容量的同时从另一条静脉内滴注5%碳酸氢钠200ml以后根据CO2结合力或动脉血气分析的结果再作补充③皮质类固醇的应用：常用地塞米松20～40mg/次1次/4h④心血管药物的应用：毒血症时心功能受到一定程度的损害可采用毛花苷C（西地兰）等治疗常用药物有多巴胺间羟胺（阿拉明）等⑤大剂量联用广谱抗生素

　　2.手术探查对小肠损伤的治疗往往是与腹部损伤的治疗同时进行在处理小肠损伤的同时亦应综合考虑对其他部位损伤的处理而不应顾此失彼造成治疗上的延误

　　（1）探查指征：①有腹膜炎体征或开始不明显但随着时间的进展腹膜炎症加重肠鸣音逐渐减弱或消失;②腹腔穿刺或腹腔灌洗液检查阳性;③X线腹部平片发现有气腹者;④来院时已较晚有典型受伤史呈现腹胀休克者应积极准备创造条件进行手术探查

　　（2）手术探查：麻醉平稳后对开放性腹部损伤所造成的污染伤口与脱出内脏应进行进一步的清洁处理防止对腹腔造成更多污染

　　开腹探查一般取右侧旁正中切口或右侧经腹直肌切口切口的中点平脐必要时可向上向下延伸

　　进腹后发现腹腔内若有多量积血应按下列顺序检查：肝脾两侧膈肌胃十二指肠十二指肠空肠曲胰腺大网膜肠道及其系膜最后检查盆腔脏器大量积血块常提示出血部位就在积血块较多的地方只有在出血已经得到控制以后才能重点寻找并处理肠道损伤探查时不能忽视和遗漏肠系膜内或隐蔽在血肿中的穿孔肠管有多处损伤时破裂口一般呈双数若探查中只见单数伤口时应尽力寻找另一个隐蔽的伤口

　　肠系膜撕裂可能造成很剧烈的大出血控制住肠系膜出血后应仔细观察肠袢色泽的变化和血液供应情况若肠壁呈紫色经热盐水包敷不能恢复则反映肠管血循环障碍已不可逆须按坏死肠袢予以切除系膜破裂伤与肠管垂直时引起循环障碍的机会较少超过3cm且与肠管平行的肠系膜破裂容易引起血液循环障碍须切除部分肠管对系膜内的血肿有进行性增大者均需纵行切开清除血凝块和结扎出血点观察肠管有无血运障碍在有较大的血管损伤时应予修复缝合必须防止大块结扎系膜根部血管造成肠管广泛坏死探查后可以间断缝合肠系膜切口

　　开腹后未见严重出血或已有效控制出血后应有顺序地由Treitz韧带或回盲部开始逐段检查小肠及其系膜逐一将肠袢拖出切口外直视下认真仔细不遗漏地逐段检查肠管和肠系膜损伤情况注意细小的破裂和隐蔽的小穿孔对已发现的穿孔要防止肠内容物继续流向腹腔可暂时用Allis钳夹和盐水纱布包裹至整个肠道检查完毕后再决定处理方法

　　（3）手术原则与方法：

　　①肠修补术：适用于创缘新鲜的小穿孔或线状裂口可以用丝线间断横行缝合缝合前应进行彻底的清创术剪除破裂口周围已失活的组织整理出血运良好的肠壁防止术后肠破裂或肠瘘的发生