CT在小儿结核性脑膜炎的诊断价值探讨

　　1临床资料　　1.1一般资料搜集1998年10月～2004年12月病例资料完整的47例，均经病史、症状、体征、实验室检查及治疗效果确诊。其中男29例，女18例，年龄3个月～14岁，平均5.2岁。主要临床表现:病程在1周以内7例，1～2周26例，2周以上14例;无卡介苗接种史30例，不详17例;有结核接触史25例，经胸片证实活动性肺结核18例;发热在中度以上45例，其中头痛33例，呕吐29例，抽搐21例，意识障碍7例，脑神经损害6例，偏瘫3例。主要体征:眼底改变1例，颈抵抗18例，腱反射亢进11例，减弱6例，巴氏征（+）20例，克氏征（+）5例，布氏征（+）9例。　　1.2实验室检查血白细胞升高40例，抗结核抗体（+）7例，PPD试验（+）16例;CSF:压力增高47例，白细胞总数升高46例，蛋白质增高47例，糖降低39例，氯化物降低43例;合并Ⅰ型肺结核20例，Ⅱ型肺结核18例。　　1.3方法全部病例均经颅脑CT平扫，21例增强扫描。（应用GEprospeed.SXAdventage-4800型全身CT）自OM线连续向上8层，层距、层厚均为10mm，矩阵340×340，造影剂用量1.5ml/kg。　　1.4结果40例CT扫描发现异常（85%），正常者7例（15%），主要有:（1）脑积水:共35例（87.5%），其中重度脑积水21例，单侧脑室积水3例，3例中度及8例轻度积水伴侧室旁低密度，而晚期、慢性期患儿脑积水明显多于中期，两者差异具有显著性（P<0.05）;（2）脑萎缩:11例（27.5%），表现为脑沟增多增深伴或不伴脑室扩大;（3）脑梗死:18例（45%），其中基底节区3例（2例为双侧），颞叶3例（1例为双侧），基底节、额顶多发各3例;（4）基底池铸形改变:18例（45%），表现为脑底池、侧裂池密度增高，变形或狭窄闭塞，增强后12例呈斑片状增强;（5）脑血管改变:7例（17.5%），增强后大脑基底动脉边缘毛糙、狭窄或闭塞;（6）结核瘤或脓肿:5例（12.5%），其中脑室内3例，右顶叶及小脑各1例;（7）钙化:5例（12.5%），其中第三脑室后部2例，多发3例。　　2讨论　　儿童结核性脑膜炎与成人在病理改变上基本相同，均表现为脑膜炎性渗出，因此，渗出性病变是儿童结核性脑膜炎最主要的特征性改变，在脑底池、侧裂池形成胶冻样渗出物，在此基础上形成交通性或梗阻性脑积水、动脉内膜炎及脑梗死，病变局限包裹则形成结核性脓肿或结核瘤。由于儿童患者本身的解剖生理特点，因而临床CT表现与成人不完全相同，有其本身的特点，表现在:（1）脑积水发生率高且较严重:脑积水为颅内结核的常见并发症，但儿童患者发生率更高，且重度脑积水比重占大，Bhargava等［1］报道儿童ICT脑积水的发生率83.05%，Yaramis等［2］报道为80%，本组发生率为74.5%（35/47），均高于成人患者脑积水的发生率（67.6%）［3］。这是由于儿童脑室系统容量小，导水管纤细极易狭窄闭塞，脑室周围髓鞘发育不完善，抗压力弱所致［1］。脑积水的出现常提示患者的预后不良，脑积水越重，预后越差;（2）脑梗死发生率高:Kingsley等［4］报道75%儿童颅内结核出现脑梗死。本组发生率为38.2%，高于成人患者的15.3%。这是因为儿童患者血管管径细小，血管炎症时易发生痉挛闭塞，也可能因为血管内膜肥厚、狭窄、栓塞引起梗死［3］;（3）脑膜病变重而脑实质病变相对较轻，结核瘤多位于脑膜或脑室内:尸检资料证实成人颅内结核19.4%脑实质内可见结核瘤，而脑膜结核瘤仅占0.8%，据报道成人颅内结核瘤发生率为12.3%，其中62.5%发生在脑实质内。本组颅内结核瘤发生率为10.7%，其中29.9%发生在脑膜或脑室内。国内有学者报道20例颅内结核2例出现结核瘤，1例脑膜型，1例脑实质型。值得注意的是儿童患者病变常累及室管膜或脉络丛，脉络丛因炎性刺激而增生或分泌增多，CT表现为脉络丛呈带状或结节状增生漂浮于扩大的脑室内，脉络丛受累脑脊液分泌增多，亦可能是儿童患者脑积水发生率高的另一个重要原因。（4）脑萎缩的表现轻重不一，但更多见于3岁以下婴幼儿，其原因可能是脑积水、脑室极度扩大，脑室质受压变薄在CT的表现，是儿童结核性脑膜炎预后不佳的一个主要原因。　　综上所述，小儿结核性脑膜炎CT改变主要是脑积水、基底池铸形改变、脑梗死，其次为脑萎缩，再次为脑室旁水肿、结核瘤、脑血管病变、钙化等，仅10%表现正常，CT表现正常的原因可能为病程早，病变轻微，CT不足以反映其改变。应用CT检查，为治疗、预后、临床等提供了较可靠的依据［5］，对临床治疗方案的选择，疗效的观察及预后的评估有指导意义。　　参考文献　　1BhargavaS，ArunKG，TandonPN.Tuberculousmeningitis-aCTstudy.BrJRadio，1982，651:194.　　2YaramisA，GurkanF，ElevliM，etal.Centralnervoussystemtuberculo-sisinchildren:areviewof214cases.Pediatrics，1998，102（5）:49.　　3闫世明，潘桂芬，邹志艳.112例成人结核性脑膜炎CT影像的临床分析.中华结核和呼吸杂志，1993，16:267.　　4KingsleyDP，HendrickseWA，SwashM，etal.Tuberculosismeningitis:aroleofCTinmanagementandprognosis.JNeuroNeurosurgPsychi，1987，50:30-36.　　5张澍.现代儿科学.北京:人民军医出版社，1998，1118.　　（编辑乔晓）

　　作者单位:545005广西医科大学第四附院（柳州市工人医院）儿科

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