脑病分类

第九节儿童脑血栓后遗症第一小节小儿缺血性脑血管病第二小节出血性脑血管病第一小节小儿缺血性脑血管病
一、脑血栓形成
　　脑血栓形成系指由于血液成分的改变或血液粘度增高形成的血栓而导致脑动脉血管的狭窄或闭塞。
【病因】凡能使血粘度增高和使血管壁受损的因素均能成为小儿脑血栓形成的病因。如①红细胞增多症；②镰状细胞性贫血；③血小板增多症；④脑动脉炎（钩端螺旋体症、胶原疾病或其他感染等）；⑤严重脱水；⑥夹层动脉瘤；⑦同型胱氨酸尿症。
【发病机制】脑动脉壁的病变是脑血栓形成的基础，各种原因所致的脑动脉炎均可使脑动脉壁肿胀，使动脉内膜粗糙，管腔狭窄，同型胱氨酸尿症因蛋氨酸代谢障碍也可致血管内皮损害。血中的红细胞、血小板及纤维素等，尤其是血小板极易粘附在脑动脉内膜病变部位。粘附聚集之血小板，又可释放出花生四烯酸、5-羟色胺、二磷酸腺苷（ADP）等多种具有使血小板进一步聚集和血管收缩之物质，因而形成动脉壁血栓。血栓逐渐扩大，最终将动脉管壁完全闭塞，当患儿有使血液粘度增加的疾病时则更易促进脑血栓的形成。血栓一般在数小时内即可形成，形成后可顺行性或逆行性发展，可使更多的分支闭塞而使症状加重。但也可由于经纤维蛋白溶解酶的作用而使血栓自行溶解，溶解后的血栓碎块可流入远端血管或阻塞其分支而使症状减轻。
【病理】小儿脑血栓形成的部位大多在较大的血管，如颈内动脉和大脑中动脉。基底动脉系统的血栓形成在小儿比较罕见，文献中只有个例报道。病变血管肿胀，常可见淋巴细胞浸润，管腔狭窄，腔内之血栓可见大量血小板、红细胞及血管壁向血栓内生长的纤维细胞。陈旧的血栓内尚可机化及管腔再通。梗死范围大小不等，灶中央为坏死组织，周围绕以水肿区。坏死区神经元、轴索、髓质及胶质细胞均遭破坏，后期坏死组织液化，吸收后形成小腔。
【临床表现】多为急性起病，突然出现偏瘫，可伴失语或惊厥。常于清晨或夜间醒来时发现，因此时的血压偏低，血流缓慢。症状多在数日内达高峰，患儿在发病时大多意识清楚，或仅有轻度意识障碍，但为时不长。个别患儿呈进展型，有严重意识障碍，病情危重。
不同部位的脑血栓形成常有不同的临床症状和定位体征。小儿常见的脑动脉的血栓形成有以下几种。
　　1.颈内动脉血栓形成颈内动脉的突然闭塞可出现患侧的一过性失明，也可出现同侧Hornor征。常有对侧偏瘫，对侧偏身感觉障碍或对侧同向偏盲（三偏征）。若主侧半球（大多为左侧半球）受累时可伴运动性失语，少数病例可有昏迷。
　　2.大脑中动脉血栓形成大脑中动脉及其分支是最易发生闭塞的血管。①主干闭塞时也可引起对侧的三偏征，主侧半球主干闭塞还可有失语、失写、失读；②大脑中动脉深支或豆纹动脉闭塞，也可引起对侧偏瘫，上、下肢瘫痪程度一致，一般无偏身感觉障碍或同向偏盲；③大脑中动脉皮质支闭塞可分别引起运动性失语、感觉性失语，对侧的偏瘫上肢重于下肢，常伴有明显的中枢性面瘫和舌瘫。
　　3.大脑前动脉血栓形成在小儿比较少见。大脑前动脉闭塞时可产生对侧下肢的感觉及运动障碍，可伴大小便潴留（因旁中央小叶受损），还可出现表情淡漠或欣快等精神症状，及强握、摸索或运动性失语等。
　　4.椎-基底动脉血栓形成在小儿比较罕见。椎-基底动脉的闭塞最常见的症状是眩晕，常可伴有交叉瘫、复视、眼球运动障碍、吞咽困难、交叉性感觉障碍、共济失调甚至四肢瘫等。若因基底动脉的闭塞而引起桥脑腹侧的广泛软化，临床上可产生闭锁综合征，患儿四肢瘫，神志清楚，但不能讲话，面无表情，不能咀嚼也不能吞咽，只能用自主的垂直性眼球运动来示意。
【辅助检查】脑脊液检查大多为正常，但颈内动脉血栓形成由于脑梗死面积大，脑水肿明显常可见压力增高。脑电图可见两侧明显不对称，病灶侧出现慢波灶。脑血管造影可见到动脉闭塞、动脉狭窄，并可了解侧支循环建立的情况。脑CT扫描对脑血栓形成有更高的诊断价值，可显示梗死区低密度灶，急性期还可见到低密度灶周围的水肿带，对梗死部位及梗死范围可提供更客观的依据。l周以后可发生液化、坏死，病灶部位呈一致性边缘清楚的透明区。此外，CT还可发现有无并发脑室扩大或脑萎缩等。为了寻求小儿脑血栓形成的病因还应作下列辅助检查。①周围血象：红细胞增多症时其红细胞可高达（6～10）×1012/L，血红蛋白高达180～240g/L，红细胞压积高达60％～70％。白细胞也常增多，血小板计数明显增高，可高达（0.4～1）×1012/L，还可见少量幼稚红细胞。镰状细胞性贫血时可见到镰刀状细胞和贫血征象。感染性疾病所致的脑血栓形成可见白细胞明显增高。②尿检查：小儿肾性高血压脑病也可引起偏瘫，此时尿中可有相应改变（如血尿、蛋白尿等）。糖尿病时可有尿糖或酮体。③血沉、抗“O”：胶原病所致的血管炎常见血沉增快，抗“O”增高。④免疫学检查：胶原病时常可见IgG增高，抗核抗体或类风湿因子阳性。
【诊断和鉴别诊断】小儿在安静或休息时突然出现偏瘫或其他局灶性脑症状，一般无明显意识障碍，无急性颅内压增高症状，无脑膜刺激征，脑脊液检查正常，可诊断为脑血栓形成。本病应与脑栓塞鉴别，后者除发病更急外，常伴有风湿性心脏病或亚急性细菌性心内膜炎。脑血栓形成应与脑出血鉴别，后者起病更急，病情更重，大多可见到均匀血性脑脊液且压力增高。部分患儿脑脊液无血而可见自细胞增高，此时脑CT检查可帮助确诊（示高密度灶）。起病较缓，逐渐进展的脑血栓还应与脑瘤鉴别，CT征象是鉴别诊断的重要依据。
二、脑栓塞
　　脑栓塞系指来自身体各部位的栓子，经颈动脉或椎动脉进入颅内，阻塞脑部血管，引起的脑功能障碍。脑栓塞在小儿较少见，因为引起脑栓塞的一些疾病不常发生在小儿年龄。
【病因】引起脑栓塞的病因很多，如细菌、寄生虫、空气、脂肪、肿瘤和机化的血栓碎块等。儿童期脑栓塞常为心源性，如心律紊乱，特别是心房纤颤容易引起壁间血栓形成，其碎块可能脱落。常在青紫型先天性心脏病及风湿性瓣膜病并发感染性心内膜炎时，赘生物可成为栓子。新生儿脑栓塞可来自栓塞的胎盘组织所释放的栓子。空气栓塞可发生在以下几种诊治措施过程中：上颌窦穿刺或冲洗，心脏手术或心内导管术，人工气胸，肺穿刺及颈部手术。脂肪栓塞特别少见，可见于长骨骨折后。
【发病机制】栓子进入脑循环后，最后停留在管腔不能容栓子通过的动脉管内，使被阻塞的动脉所供应的区域发生脑梗死。脑内任何动脉都有被阻塞的可能，而左侧大脑中动脉为栓子最容易进入的血管，栓子堵塞血管引起急性脑缺血，小血管的堵塞仅引起局部脑症状。大血管的堵塞或多发性栓塞，或脑深部组织动脉栓塞则可引起全脑症状。栓子堵塞血管时常因刺激作用而发生脑动脉痉挛，使症状加重。血管痉挛减轻，栓子溶解破裂，变小而移向动脉远端，脑缺血症状逐渐缓解。
【病理】栓塞动脉区发生急性坏死，形成范围及程度不同的脑水肿，严重时也可形成脑疝。病灶中心神经细胞死亡，代以胶质细胞增生或形成小囊。炎性栓子可引起局限性脑炎或脑脓肿，亦可发生局限性脑动脉内膜炎继而形成脑血栓，或引起细菌性动脉瘤而发生蛛网膜下腔出血。脑脂肪栓塞可见白质弥散性瘀点状出血和脑水肿。空气栓塞在动脉内可证明有空气泡存在。
【临床表现】脑栓塞起病急剧，可说是急性脑血管病中发病最快的一类。常无明显前驱症状，偶尔先有头痛、呕吐、周身不适，少数有惊厥发作，短暂的意识丧失，在几秒钟或几分钟内迅速出现所有症状。临床症状因被栓塞的脑血管分支不同而有异，常有偏瘫、偏身感觉障碍、失语、局限性抽搐等。空气栓塞多表现为偏盲、一过性单眼失明和失语。脂肪栓塞的特殊表现是在长骨骨折后12～48h后开始发热、呼吸困难、血色痰，数小时内出现局灶性神经体征，皮肤可见出血性瘀斑，视网膜可见出血或脂肪粒，尿内可检出脂肪颗粒。较小的脑栓塞所致的神经症状经数日或数周后即可消失，但常有复发倾向。严重的脑栓塞可突然昏迷，也可因脑水肿或脑内继发出血发生脑疝而死亡。
　　脑脊液可正常，若有出血性梗死时，脑脊液可有红细胞，压力可稍高；炎性脑栓塞脑脊液白细胞数可增加，脑电图可见局限性慢波；CT扫描可见低密度灶，心电图可示心律失常、心肌损害等。
【诊断与鉴别诊断】病人多突然发病而无前驱症状，可立即出现意识丧失和偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语等局灶症状。常以发病当时的症状为重，有时可较快减轻。脑脊液正常，以及有栓子来源的原发疾病等则诊断不难。本病应与脑血栓与脑出血鉴别。脑血栓发病比脑栓塞稍缓，常需数小时或数日达高峰，且无栓子来源的原发病。脑出血CT扫描可示高密度灶，有助于鉴别。
三、脑动脉炎
　　脑动脉炎系指自体免疫反应所致的脑动脉炎症，好发于儿童，病因尚未完全阐明，各种感染、各种胶原性疾病、钩端螺旋体病等均为常见的病因。突然偏瘫、失语、抽搐等为常见的临床表现。
【病因病理】小儿脑动脉炎在我国以钩端螺旋体病最为多见；其次为各种感染，如结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、上呼吸道感染和肺炎、化脓性中耳炎等，其中以结核性脑膜炎最多见；此外，各种自体免疫性胶原病，如风湿热、红斑狼疮、结节性动脉周围炎也是小儿脑动脉炎的病因。脑血管炎的自体免疫反应表现有动脉内膜肿胀、增生使管腔狭窄或闭塞，导致脑缺血。血管壁上可见免疫球蛋白和补体，这提示免疫复合物沉淀在血管壁上在脑动脉炎的发病机制中起重要作用。此外有些脑动脉炎可见肉芽肿存在，这提示细胞免疫在本病的发生发展中有重要作用。镜下可见病变血管内膜高度增生，管腔不同程度狭窄以至接近闭塞，有的一条血管呈多处狭窄，似串珠样改变，动脉中层及外膜在部分节段可见少量淋巴细胞、浆细胞浸润。病变多发于大脑中动脉和颅底动脉，由于脑动脉狭窄或闭塞可见脑实质的继发性损害（梗死灶和多发性出血等）。钩端螺旋体所致的脑动脉炎偶见动脉外膜有螺旋体存在。胶原病和结核病所致的脑动脉炎均可偶见肉芽肿存在，还可见血管变性、坏死等改变。
【临床表现】钩端螺旋体所致的脑动脉炎发病前常有前驱症状，以头痛最为多见，其次为发热、短暂性肢体麻木、短暂性肢体无力，失语和癫痫样抽搐等；其他感染性疾病所致的脑动脉炎也先有原发病的感染征象；胶原病则先胶原病的特征性表现。然后出现偏瘫、偏身感觉减退、失语等脑血管病的表现。发病形式与脑血栓相似，常经数天达高峰，也可有局限性或全身性癫痫发作，瘫痪可缓解、复发或交替出现，意识障碍较轻，偶有昏迷，常见不同程度的智能减退。视力模糊和视力丧失在结节性多动脉炎中常见。
【实验性检查】
　　1.周围血象各种感染，包括钩端螺旋体病所致的脑动脉炎以及胶原病的脑动脉炎约半数患儿可见白细胞计数增高，且以中性为主。
　　2.抗“O”和血沉各种感染、发热及胶原病均可见血沉增快，与链球菌感染有关的胶原病抗“O”常增高。钩端螺旋体所致的动脉炎也可见部分患儿抗“O”增高。
　　3.脑脊液检查若为结核性脑膜炎所致的脑动脉炎，其脑脊液呈结核性脑膜炎的改变。钩端螺旋体动脉炎可见脑脊液中细胞数中度增多（＜0.5×10g/L），蛋白轻度增加（0.5～1.0g/L），而糖正常。脑脊液中的钩端螺旋体补体结合试验多为阳性（效价在1∶4以上），细胞学检查还可发现浆细胞明显增加，有半数以上患者免疫球蛋白增高，特别是IgM和IgA增高明显。
　　4.血清钩端螺旋体凝集试验患病时及患病后数年效价均高。正常值为1∶40，当1∶80～l∶160为可疑，1∶320以上有诊断价值。
　　5.血清钩端螺旋体补体结合试验本病患儿其效价增高，大约在1∶2O以上。
　　6.血清的其他免疫学试验若为胶原病所致的脑动脉炎，血清抗核抗体（ANA）大多为阳性，类风湿因子、抗DNA抗体等也可呈阳性，狼疮细胞是诊断系统性红斑狼疮的重要依据。血清免疫球蛋白IgG、IgM和IgA均可升高，尤以IgG增高为著，并有血中免疫复合物的存在。
　　7.脑血管造影是诊断脑动脉炎的重要手段。造影可见管腔变窄，粗细不均，甚至完全闭塞。特别是颈内动脉及大脑中动脉或大脑前动脉的主干。
　　8.脑CT扫描在脑动脉炎早期CT常无异常发现，当动脉闭塞后也可出现低密度灶。CT扫描对脑动脉炎的诊断无特异性。
【诊断与鉴别诊断】脑血管炎的诊断依据主要有：①呈急性脑血管病的临床表现，有致脑血管炎的原发病，如感染和胶原病等，或患儿来自钩端螺旋体的疫区；③血清或脑脊液的免疫反应阳性：④脑血管造影有典型脑动脉炎的改变，这是诊断脑血管炎最直接最可靠的依据。脑动脉炎应与脑栓塞鉴别，脑栓塞发病最急，而且有栓子来源。对于仅表现头痛或轻微精神症状而尚未出现偏瘫等局灶症状的患儿应与感染后脑炎鉴别，脑血管造影是鉴别诊断的重要手段。
四、脑底异常血管网症
　　脑底异常血管网症系指脑血管造影时脑底部的双侧颈内动脉闭塞并有异常的毛细血管扩张网形成，形如吸烟时所喷出的烟雾，故亦称为烟雾病。又称为脑底动脉闭塞伴毛细血管扩张，特发性脑底动脉环闭塞症等。
【病因】关于本病的病因主要有两种观点。其一认为是先天性脑血管畸形。根据有①本症多见于儿童，且无明显病因可寻；②有些病例合并脑动脉瘤或脑血管畸形；③颈内动脉呈均匀性狭窄，无节段性狭窄；④异常血管网与胎龄6周时的胎儿脑血管形成过程的阶段相似。其二则认为是后天多因性疾病。其根据有①许多疾病如非特异性动脉炎、脑膜炎、放射线损伤、外伤、多发性神经纤维瘤、梅毒和钩端螺旋体病等均可致类似的改变。1978年谈永基报告22例中，结核性脑膜炎、钩端螺旋体病、头面部感染及梅毒各2例。1981年刘锡民等报告101例烟雾病均系钩端螺旋体病所致。②脑血管造影的变化及临床症状在一定时期内呈进行性发展，尤其是儿童。③脑血管造影所见的特殊变化是由于脑底动脉环闭塞过程中侧支循环形成的结果。国内多数学者主张本病是由后天性疾病所致。
【病理】本病的病理变化特点为：①受损的颈内动脉较细小；②脑底动脉因内皮细胞增生与内膜增厚而致管腔狭窄以致闭塞，中膜肌层萎缩、薄弱或部分消失，可有淋巴细胞浸润；③异常血管网的管壁十分薄弱，易破裂出血导致蛛网膜下腔出血及脑出血；④有出血性和缺血性病理变化与脑萎缩等；⑤就闭塞血管的病变性质而言，有的符合先天性动脉发育不全，有的为炎症性改变，亦有的系血栓形成。
【发病机制】本病的基本病变是由多种病因所致的颅底动脉环慢性进行性加重的闭塞。当血管狭窄、闭塞形成过程中，侧支循环也逐渐建立。多数的异常血管网是一些原始血管（如豆纹动脉等）增多与扩张。临床表现取决于血循环代偿情况及血管壁本身是否有缺陷。
　　如血管闭塞进行较快，以致未能形成足够的代偿，就表现为颈内动脉系统缺血的症状。在血管闭塞形成后，其近端压力增高，可使壁薄而脆弱的异常血管网或有管壁缺陷的其他血管破裂，于是出现颅内出血的症状。病程可持续1年至数年，一旦颅底大动脉完全闭塞，侧支循环已建立，病变即停止发展。虽然本病血管病变多为双侧性，但不一定对称，而且血管闭塞发生的时间亦不同，故其症状可反复发作或交替出现。
【临床表现】小儿中的烟雾病好发于5～15岁，尤7岁以上者多见，占73.3％。国内项全申报道秋季发病较多，推测可能与国内钩端螺旋体、肠道病毒等感染发病季节较为一致。主要表现为脑缺血或脑出血所致的脑损害症状，且与发病年龄有关。在儿童，95％的患儿表现为脑缺血症状，早期为短暂性脑缺血发作（TIA），多次反复发作后，神经损害症状随脑血管病变的发展呈现持久性。常表现为轻偏瘫、癫痫、头痛、失语、不自主运动及精神症状等。临床上以发作性肢体无力或轻偏瘫为多见：少数则以惊厥起病，神志丧失而醒后偏瘫，以头痛呕吐起病者亦较常见，头痛可在偏瘫前数至一年发生。小儿起病时一般症状较轻，复发较多，可留有后遗症。病程经2～3年或更长时间方能稳定，其间可因发热、剧烈运动、过度兴奋等出现短暂性脑缺血发作。
【辅助检查】
　　1.一般化验检查为寻求病因可根据病情选择有关筛选性化验检查，如血常规、血沉、抗“O”、C-反应蛋白、血免疫球蛋白、补体和免疫复合物的测定、抗核抗体、类风湿因子、结核菌素试验、血清钩端螺旋体凝溶试验等。
　　2.脑电图无特异性改变，大多为广泛异常，若系一侧病变，可见该侧慢波灶或懒波灶。若为双侧病变则多为弥漫性双侧高幅慢波。
　　3.脑脊液小儿烟雾病大多呈缺血性脑血管病表现，脑脊液检查多正常。如系结核性脑膜炎所致，脑脊液可见细胞增多，蛋白增高，糖降低。如为钩端螺旋体病所致，脑脊液的钩端螺旋体免疫反应可呈阳性，可有浆细胞明显增加，如系蛛网膜下腔出血或脑出血可见均匀血性脑脊液，且压力常增高。
　　4.脑血管造影是确诊本病的重要手段，其特点为：①双侧颈内动脉床突上段和大脑中动脉及前动脉的近端有严重的狭窄或闭塞，而两侧并非完全对称，少数仅一侧改变；②在基底节处有一显著的毛细血管扩张网；③有广泛而丰富的侧支循环形成。根据连续摄影观察，当颈内动脉闭塞后，其侧支循环通路有3类：一是通过大脑后动脉与大脑前、中动脉末支间吻合；二是与未受损的动脉环和虹吸部有联系的所有动脉（如前脉络膜动脉、豆纹动脉、后交通支）均参与基底节处的血供，构成侧支循环以供应大脑前、中动脉的所属分支；三是颈外动脉的分支与大脑表面软脑膜血管间进行吻合。铃木等将本病脑血管造影的变化分为6期：第一期为颈内动脉分叉部狭窄；第二期为异网形成；第三期为异网增多；第四期为异网变细；第五期为异网缩小；第六期为异网消失。
　　5.CT检查可显示皮质萎缩、脑沟及脑室轻度扩大或多发性皮质下低密度灶等。
【诊断】反复发作性肢体瘫痪或交替性双侧偏瘫的患儿应首先想到烟雾病之可能，本病的确诊依赖于脑血管造影。实际上，本病是放射学的诊断，病因诊断则需依靠其他实验室检查如血常规、脑脊液、血清钩端螺旋体凝溶试验、结核菌素试验等。