小儿支气管哮喘

支气管哮喘，简称哮喘，是一种以嗜酸粒细胞、肥大细胞等浸润为主的慢性气道变态反应性炎症。其气道具有对刺激物的高反应性，当受到刺激时，由于气道壁肿胀、粘液分泌增加、平滑肌痉挛等可致管腔狭窄，发生咳嗽、胸闷、喘息等症状。其临床特征为发作性咳嗽，伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，持续数分钟至数小时或更长。可自行或治疗后缓解。儿童发病率为0.11%~2.03%,以1~6岁患病较多，大多在3岁以内起病。　　病因　　1.遗传：本症是一种多基因遗传病，其中过敏体质（特异反应性体质）与本病关系密切，多数患儿以往有婴儿湿疹、过敏性鼻炎、食物或药物过敏史，不少患儿有家族史。　　2.环境：哮喘的形成和反复发作往往受环境因素综合作用的结果，如过敏原吸入、呼吸道感染和寒冷刺激等。　　临床表现　　（一）诱因：婴幼儿多为呼吸道病毒感染诱发，起病较慢；年长儿大多在接触过敏原后发作，呈急性过程。　　（二）发病：哮喘发病时往往先有刺激性干咳，接着可咯大量白粘痰，伴以呼气性呼吸困难和哮鸣音，烦躁不安、被迫坐位。全肺布满哮鸣音。间歇期可无任何症状和体征。哮喘发病以夜间更为严重，一般可自行或用平喘药后缓解。长期发作者可并发肺气肿，常伴营养障碍和生长发育落后。　　（三）哮喘持续状态：指严重的哮喘发作，经合理用药但仍不能在24小时内缓解者，发作时张口呼吸和大量出汗，发绀明显。呈端坐呼吸，甚至出现呼吸、循环衰竭。　　实验室和其他检查　　一、血液常规检查　发作时嗜酸粒细胞可增高，如并发感染白细胞可增高。　　二、痰液检查　可见较多嗜酸粒细胞。　　三、血气分析　　哮喘发作时，如有缺氧，可有氧分压降低；但二氧化碳分压在轻度或中度哮喘时，由于过度通气，使二氧化碳分压下降，ＰＨ上升，表现为呼吸性碱中毒。如哮喘持续状态，气道阻塞严重，可使二氧化碳潴留，二氧化碳分压上升，表现为呼吸性酸中毒。　　四、肺功能测定　　在哮喘发作时有关呼吸流速的全部指标均显著下降。各指标在缓解期可逐渐恢复。在使用支气管扩张剂后，上述指标均有好转，而且指标好转的程序与疾病严重程度有关。　　五、胸部Ｘ线检查　　早期在哮喘时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态，在缓解期无明显异常。　　诊断　　（一）婴幼儿哮喘诊断标准（计分法）　　凡年龄＜3岁，喘息反复发作者，可按计分法进行诊断：①喘息发作≥3次（3分）；②肺部出现喘鸣音（2分）；③喘息突然发作（1分）；④有其他特异性病史（1分）；⑤一、二级亲属中有哮喘病史（1分）。　　评分标准：①总分≥5分者诊断婴幼儿哮喘。②喘息发作只2次或总分≤4分者初步诊断为可疑哮喘（喘息性支气管炎），如肺部有喘鸣音可作以下任意一试验：a）1‰肾上腺素0.01ml/kg/次皮下注射，15~20分钟后若喘息缓解或喘鸣音明显减少者加2分。b）以舒喘灵气雾剂或舒喘灵水溶液雾化吸入后，观察喘息或喘鸣音改变情况，如减少明显者可加2分。　　（二）3岁以上儿童哮喘诊断标准：（1）喘息呈反复发作者（或可追溯与某种变应原或刺激因素有关）；（2）发作时肺部闻及喘鸣音；（3）平喘药有明显疗效。　　　　疑似病例可选用1‰肾上腺素皮下注射0.01ml/kg，最大量不超过0.3ml/次，或以舒喘灵气雾剂或溶液雾化吸入，观察15分钟有明显疗效者有助诊断。　　（三）咳嗽变异性哮喘（又称"过敏性咳嗽"），诊断标准（儿童年龄不分大小）：（1）咳嗽持续或反复发作＞1月，常伴夜间（或清晨）发作性咳嗽、痰少、运动后加重；（2）临床无感染症象，或经较长期抗生素治疗无效；（3）用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解（是诊断本症的基本诊断条件）；（4）有个人过敏史或家庭过敏史，气道呈高反应性，变应原皮试阳性等可作辅助诊断。　　鉴别诊断　　婴幼儿哮喘需用与毛细支气管炎、哮喘性支气管炎、支气管淋巴结结核和呼吸异物等疾病鉴别。　　治疗　　哮喘的防治原则是消除病因，控制急性发作，预防复发。　　一、消除病因：应避免或消除引起哮喘发作的各种诱发因素。　　二、控制急性发作：主要是解痉和抗炎治疗。　　1、支气管扩张剂　　（1）拟肾上腺素类药物　　　多选用对β2－受体起主要作用的β2受体兴奋剂，以减少对β－受体对心脏的作用。常伴头痛、头晕、心悸等副作用，高血压、冠心病、心功能不全，甲亢患者慎用。　　常用的β2一受体兴奋剂：舒喘灵；喘乐灵气雾剂；喘宁碟可吸入干粉；舒喘宁；克仑特罗（氨哮素）等。　　吸入治疗具有用量少、起效快、副作用小等优点，是首选的药物治疗方法。　　（2）茶碱类药物　　氨茶碱不仅可解除支气管痉挛，还有抗炎、抑制肥大细胞和嗜酸细胞脱颗粒以及刺激儿茶酚胺释放等作用，对吸入抗原后立即发考的速发型哮喘反应（IAR）和约在6小时后发生的哮喘迟发型反应（LAR）都有效。　　（3）抗胆碱药物　　异丙阿托品具有较持久的解痉效果，且可长期给药，未见耐药。雾化吸入。　　2、肾上腺皮质激素　　是目前治疗哮喘最有效的药物。但长期用药会产生众多副作用，因此用时必须注意：　　（1）尽可能吸入用药：倍氯米松气雾吸入，每次100ug,每日2~4次；　　（2）严格掌握口服用药的适应证：一般只用于重症，或持续发作，或用其它平喘药物难以控制的反复发作病人，强的松1~2mg/kg/d，分2~3次服用，症状缓解后即停药，反复发作而需长期用药者，宜将维持量改为每日或隔日清晨顿用。　　3、抗生素　疑伴呼吸道细菌感染，特别是合并肺炎时，需同时选用适当的抗生素。　　三、哮喘持续状态的处理：1、吸氧；2、补液、纠正酸中毒；3、糖皮质激素类静脉滴注：应早期、较大剂量应用；4、支气管扩张剂；5、经以上治疗无效时，可试用异丙肾上腺素静滴；6、镇静剂；7、机械呼吸指征为：1）严重的持续性呼吸困难；2）呼吸音减弱，随以哮鸣音消失；3）呼吸肌过度疲劳而使胸廓活动受限；4）意识障碍，甚至昏迷；5）吸入40%氧气而紫绀仍无改善；PaCO2≥8.6kPa（≥65mmHg）。　　预防复发　　（一）免疫治疗：1、脱敏疗法；2、免疫调节治疗：中药、胸腺肽等。　　（二）色甘酸钠　有抑制肥大细胞脱颗粒，降低气道反应性的作用，对IAR和LAR均有预防作用。宜有好发季节的前1个月开始用药，每次吸入10~20mg，每日3~4次，经4~6周无效者可停用。　　（三）酮替芬　作用与色甘酸钠相似，<3岁者每次0.5mg，每日2次；>3岁者每次1mg，每日1~2次，口服6周无效可停用。（四）体育锻炼，增强体质。