心肌梗塞并发二尖瓣关闭不全

心肌梗塞并发二尖瓣关闭不全应该如何治疗？乳头肌完全断裂病例未及时施行外科治疗者约75％于起病后24小时内死于休克和心力衰竭；部分断裂者预后较好.起病后1个月约50％的病例仍能生存.并逐渐演变为慢性缺血性二尖瓣关闭不全.冠心病人并有二尖瓣关闭不全者.5年生存率不及50％.手术操作技术：乳头肌完全断裂产生急性二尖瓣关闭不全的病例.病情严重.需紧急施行外科治疗.经右心Swan-Ganz导管检查确定诊断后.应立即进行主动脉内气囊反搏.暂时改善或维持循环功能后.在体外循环结合低温下进行手术.前胸正中切口.纵向锯开胸骨.切开心包.显露心脏.与此同时.切取一段大隐静脉供作分流移植术.然后全身肝素化.于上.下腔静脉或右心房内插入引血导管.升主动脉内插入给血导管.开始体外循环.用冷生理盐水作心脏局部深降温.于升主动脉放置阻断钳.经升主动脉根部插入注射针.注入冷心脏停搏液.先作大隐静脉-冠状动脉分支端侧吻合术.然后经房间沟左心房切口.切除二尖瓣.替换以机械或生物瓣膜.由于二尖瓣瓣环组织脆弱.缝线应穿越足够的组织.牵拉缝线时操作应轻柔.以免组织撕裂.用衬垫小块织片作间断缝合.可增加持线牢度.完成二尖瓣替换术后.取除主动脉阻断钳.恢复冠循环血流.再部分钳夹主动脉壁.作大隐静脉-升主动脉吻合术.在瓣膜替换术之前先作远侧分流移植术吻合口.可避免因显露冠状动脉分支翻转心脏时.已放置在心脏内的人造瓣膜引起左心室梗塞区心肌破裂.慢性缺血性二尖瓣关闭不合的手术操作方法取决于病变情况.先作冠状动脉分支大隐静脉吻合术.然后再处理二尖瓣.通常经房间沟左心房切口显露二尖瓣.瓣膜病变局限于后瓣叶者.可作二尖瓣成形术及／或瓣环缝缩术.病变位于前瓣叶范围较广泛者.则需行瓣膜替换术.合并室壁瘤及室间隔穿孔者.则经左心室切口切除室壁瘤.缝合心室间隔破口.切除病变的乳头肌和二尖瓣后.作瓣膜替换术（图1）.图1室壁瘤.室间隔穿孔及缺血性二尖瓣关闭不全的手术治疗⑴切开室壁瘤；⑵切除室壁瘤壁.缝合室间隔破口；⑶用织片加固心这到间隔缝合处；⑷切除二尖瓣及乳头肌；⑸缝合人工二尖瓣；⑹二尖瓣替换术已完成；⑺缝合左心室切口手术疗效：手术死亡率与心肌梗塞的范围.左心室功能状态及手术时间有密切关系.发生心肌梗塞后1周内施行外科手术治疗者.手术死亡率为40％；2～3周后施行手术者.则降至30％以下.慢性缺血性二尖瓣关闭不全手术治疗的早期死亡率则为10～15％.影响手术死亡率的因素有心功能等级.左心室喷血分数.手术时年龄和是否并有室壁瘤等.术后3年生存率约为50～65％.多数病例在术后1年内死亡.