大面积急性
心肌梗死抢救2009年01月01日WWW.511511.COM来源：中华医学杂志关键词：心肌梗死 1病例介绍 患者，女，61岁。诊断为“不稳定型
心绞痛;急性心肌梗死”。患者因反复心前区疼痛3年，加重4h。拟“急性心肌梗死”收入院。入院时面色苍白，诉心前区持续闷痛，放射至背部，心率67次/min，血压88/56mmhg，心电图示
心肌缺血。即予吗啡止痛，硝酸甘油扩张血管及肝素抗凝等对症处理。但症状未能缓解，于中午胸痛明显并呕吐1次，当时心率减慢至50次/min，血压66/44mmhg，心电图示、、avf、st段抬高，广泛前壁、高侧壁心肌缺血，予送导管室行cag+ptca术。术中曾多次出现低血压、窦性停搏、呼吸停止，经心脏按压、气管插管、iabp辅助循环及予行临床起搏器安装术等一系列抢救措施后血压回升。ptca术成功后右冠曾出现血栓，予尿激酶50万u冠脉内溶栓，术后回监护室观察治疗时神志恢复清醒，自主心律良好，予停用起搏器，心律为窦性律，hr85～105次/min;在iabp反搏辅助下有创血压波动在50～60/30～40mmhg，反搏压（aug）70～80mmhg，sao280%～100%。患者住院期间多次出现心衰，有发热，考虑为肺部感染，予抗感染等药物对症治疗。2周后撤除iapb机，血压维持80～90/50～60mmhg，hr80～90次/min。病情稳定后予停用呼吸机，拔除气管插管，拔管后呼吸平顺，患者一般情况良好，病情稳定。 2护理 2.1急性心肌梗死并发心跳骤停的抢救及护理2.1.1抢救患者在行ptca术过程中出现面色苍白，血饱和度偏低76%，呼吸减慢并逐渐停止，及窦性停搏;即予去枕平卧，头向后仰，保持呼吸道通畅;及时胸外按压，及予肾上腺、阿托品等药物抢救。示
室颤即予除颤，予安装临时起搏器，及时清除痰液及食物、吸氧;气管插管接呼吸机辅助呼吸，予升压，呼吸兴奋药及抗心律失常药的应用;予头部冰敷，保护脑细胞。通过上述抢救，患者血氧饱和度上升到90%～93%，血压80～90/45～60mmhg，hr78次/min，为窦性心律。 2.1.2病情观察心跳骤停抢救后病情观察:（1）密切观察心律、心率、血压，每15min测1次。（2）注意末梢循环情况，肢端保暖。（3）保持呼吸道通畅，分泌物多时应及时清理，严格无菌操作，减少患者的感染机会。（4）准确记录24h出入量及每小时尿量，若小于20ml立即通知医生。（5）密切观察生命体征和意识变化，准确量体温、呼吸，认真填写心跳骤停和恢复时间，抢救过程中的治疗和用药及护理、交班记录等。 2.2ptca术后的护理患者手术后送ccu观察治疗，送病房后患者神志清醒。（1）予伤口弹性绷带压迫止血，密切观察伤口局部渗血情况。（2）嘱其平卧24h，术肢伸直。（3）测血压1/2h×4次，稳定后每小时测1次。（4）鼓励患者多饮水，促进造影剂的排出。（5）注意观察足背动脉搏动及双足皮温情况，发现异常情况应立即通知医生处理。 2.3iabp术后的护理iabp术是有效的机械性辅助循环装置，可降低主动脉阻抗，增加主动脉舒张压，从而降低心肌耗氧，达到改善心肌功能的目的。（1）严密观察压力系统上血压及舒张压加强压。（2）预防血栓的形成，保持反搏导管的通畅，每小时用肝素盐水（生理盐水250ml加肝素钠25mg）冲洗iabp导管。并按医嘱对患者给予肝素500～1000u/h恒速静推，保持全身肝素化。由于术中及术后肝素用量较大，注意伤口有否渗血及观察胃液、大小便的颜色，注意有无出血的倾向;并定时监测act，观察凝血时间，如act<200s，通知医生，以防止血栓形成。（3）做好管道的护理，严格执行无菌技术操作，并随时观察导管固定情况，防止管道脱落、曲折，保持患者插管的肢体功能位，以保证气囊反搏机的正常运作。由于患者比较烦躁，不能配合，予绷带固定术肢。（4）注意足背动脉搏动情况及术肢皮温，有否麻木及紫绀，出现上述情况须立即通知医生处理。2周后患者的血压逐步趋于稳定，心功能有所改善，在此期间没有出血、伤口感染的情况出现，决定撤除iabp机。 2.4气体交换受损使用呼吸机的护理患者气管插管要注意以下几个问题:（1）保持气管的通畅，要及时吸痰，注意无菌操作，床头铺一无菌治疗盘（内放已消毒的弯盘、钳子2把，治疗碗1个内装呋喃西林溶液、无菌手套1盒）待吸痰时使用，每次吸完痰后用呋喃西林溶液冲洗吸痰管，用完后并把吸痰管弃掉，关闭吸痰装置后把吸痰管接头端放到无菌盘内的治疗碗中。从而减少感染的发生。（2）注意气道的湿化，一般24h内气管滴入150ml左右生理盐水，痰液粘稠时用α-糜蛋白酶稀释，为预防和治疗呼吸道炎症可在雾化液内加入抗生素，如庆大霉素等。（3）注意呼吸频率、节律及血氧饱和度的观察，发现问题通知医生处理;并做好各项抢救措施。（4）患者出现了数日高热，体温在38℃～39℃，考虑为肺部感染，予物理降温，头部冰敷及药物降温，并每日4次测体温，按医嘱予抗生素的应用;密切注意体温的变化，注意保暖。（5）予定时翻身，预防
褥疮发生，予红花酒精按摩受压部位及骶尾部的皮肤，保持床单元和皮肤的清洁。 2.5病情观察和护理根据患者的病情，在护理方面注意以下几点:（1）嘱其绝对卧床休息，必要时予半卧位，抬高床头15～30°，有利于呼吸。（2）饮食宜低脂、低胆固醇、低盐食物，少食多餐以半流为主。（3）予吸氧，根据血氧采取不同方式和流量。（4）密切观察病情，持续心电监护，血压监测;注意患者的神志、心律、心率和血压的变化，并做好记录。（5）注意观察胸痛的时间、部位、有无放射痛，以提防再次梗死的发生。如有剧烈疼痛时要及时解除疼痛，按医嘱使用吗啡、硝酸甘油等药物。（6）建立好静脉通道，严格掌握好输液速度及输液量，了解药物药理作用及可能出现的不良反应。（7）及早发现心律失常，如出现缓慢型的心律失常，应备好抢救药物及仪器，随时按医嘱执行和使用。（8）定时给患者床边心电图和抽血，检查心功酶及电解质情况。（9）协助患者做好生活护理，保持皮肤和口腔的清洁。（10）保持大便通畅，过度用力大便常诱发心肌缺血，是导致心肌梗死的诱因;嘱患者多摄入纤维素食物，必要时给予药物协助排便，长期卧床者可适当予促进肠蠕动药物口服。 2.6康复期间的护理在病情稳定后，注意在以下各方面的护理，有利于患者的早日康复。（1）心理护理:由于患者病情危重，心理负担大，在康复期间做好心理护理是非常重要的，排除思想顾虑，安慰患者，使其配合治疗，增强治疗信心，保持乐观的情绪并指导其保持静息的方法。（2）饮食指导:宜低脂、低盐、丰富蛋白的饮食，戒烟、戒酒。（3）对疾病的了解和认识:帮助患者了解病情，对自己的疾病有一定的认识。介绍疾病的主要诱因和注意事项。（4）专科指导:嘱其定时服药，介绍心脏专科的有关知识，如口服地高辛药物的注意事项及使用阿司匹林容易引起出血;以及保持大便通畅的必要性，并予卫生指导。
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