心绞痛的治疗

病情分析:当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾冠状动脉血流量不能满足心肌的代谢的需要引起心肌急剧的暂时的缺血与缺氧时即产生心绞痛下列几方面有助于临床上判别心绞痛　　（一）性质　心绞痛应是压榨紧缩压迫窒息沉重闷胀性疼痛而非刀割样尖锐痛或抓痛短促的针刺样或触电样痛或昼夜不停的胸闷感觉其实也并非“绞痛”在少数病人可为烧灼感紧张感或呼吸短促伴有咽喉或气管上方紧榨感疼痛或不适感开始时较轻逐渐增剧然后逐渐消失很少为体位改变或深呼吸所影响　　（二）部位　疼痛或不适外常位于胸骨或其邻近也可发生在上腹至咽部之间的任何水平处但极少在咽部以上有时可位于左肩或左臂偶尔也可伴于右臂下颌下颈椎上胸椎左肩胛骨间或肩胛骨上区然而位于左腋下或左胸下者很少对于疼痛或不适感分布的范围病人常需用整个手掌或拳头来批示仅用一手指的指端来指示者极少　　（三）时限　1～15分钟多数3～5分钟偶有达30分钟的（中间综合征除外）疼痛持续仅数秒钟或不适感（多为闷感）持续整天或数天者均不似心绞痛　　（四）诱发因素　以体力劳累为主其次为情绪激动登楼平地快步走饱餐后步行逆风行走甚至用力大便或将臂举过头部的轻微动作暴露于寒冷环境进冷饮身体其他部位的疼痛以及恐怖紧张发怒烦恼等情绪变化都可诱发晨间痛阈低轻微劳力如刷牙剃须步行即可引起发作;上午及下午痛阈提高则较重的劳力亦可不诱发在体力活动后而不是在体力活动的当时发生的不适感不似心绞痛体力活动再加情绪活动则更易诱发自发性心绞痛可在无任何明显诱因下发生　　（五）硝酸甘油的效应舌下含有硝酸甘油片如有效心绞痛应于1～2分钟内缓解（也有需5分钟的要考虑到病人可能对时间的估计不够准确）对卧位型心绞痛硝酸甘油可能无效在评定硝酸甘油的效应时还要注意病人所用的药物是否已经失效或接近失效意见建议:（一）发作时的治疗　　1.休息　发作时立刻休息一般病人在停止活动后症状即可消除　　2.药物治疗　较重的发作可使用作用快的硝酸酯制剂这类药物除扩张冠状动脉降低其阻力增加其血流量外还通过对周围血管的扩张作用减少静脉回心血量降低心室容量心腔内压心排血量和血压减低心脏前后负荷和心肌的需氧从而缓解心绞痛（二）缓解期的治疗　宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素调节饮食特别是一次进食不应过饱;禁绝烟酒调整日常生活与工作量;减轻精神负担;保持适当的体力活动但以不致发生疼痛症状为度;一般不需卧床休息在初次发作（初发型）或发作加多加重（恶化型）或卧位型变异型中间综合征梗塞后心绞痛等疑为心肌梗塞前奏的病人应予休息一段时间（三）中医中药治疗　根据祖国医学辩证论治采用治标和治本两法治标主要在疼痛期应用以“通”为主有活血化瘀理气通阳化痰等法;治本一般在缓解期应用以调整阴阳脏腑气血为主有补阳滋阴补气血调理脏腑等法其中以“活血化瘀”法（常用丹参红花川芎蒲黄郁金等）和“芳香温通”法（常用苏合香丸苏冰滴丸宽胸丸保心丸麝香保心丸等）最为常用此外针刺或穴位按摩治疗也有一定疗效　　（四）其他治疗　低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉注射液250～500ml/d静脉滴注14～30天为一疗程作用为改善微循环的灌流可用于心绞痛的频繁发作抗凝剂如肝素溶血栓药和抗血小板药可用于治疗不稳定型心绞痛高压氧治疗增加全身的氧供应可使顽固的心绞痛得到改善但疗效不易巩固体外反搏治疗可能增加冠状动脉的血供也可考虑应用兼有早期心力衰竭者治疗心绞痛的同时宜用快速作用的洋地黄类制剂　　（五）外科手术治疗　主要是施行主动脉-冠状动脉旁路移植手术（CABG）取病人自身的大隐静脉或内乳动脉作为旁路移植材料一端吻合在主动脉另一端吻合在有病变的冠状动脉段的远端引主动脉的血液以改善该冠状动脉所供血的心肌的血流量术前进行选择性冠状动脉造影了解冠状动脉病变的程度和范围以作制定手术计划（包括决定移植血管的根数）的参考本手术目前在冠心病发病率高的国家中已成为最普遍的择期性心脏外科手术一次手术可同时作多支旁路移植认为缓解心绞痛有较好效果　　本手术适应于：①左冠状动脉主干病变;②稳定型心绞痛对内科治疗反应不佳影响工作和生活;③恶化型心绞痛;④变异型心绞痛;⑤中间综合征;⑥梗塞后心绞痛的病人病人冠状动脉狭窄的程度要在管腔阻塞70%以上狭窄段的远端管腔要畅通和左心室功能较好.　（六）运动锻炼疗法　谨慎安排进度适宜的运动锻炼有助于促进侧支循环的发展提高体力活动的耐受量改善症状生活护理:大多数病人尤其是稳定型心绞痛病人经治疗后症状可缓解或消失充分的侧支循环建立后可长时间不发作疼痛初发型心绞痛恶化型心绞痛卧位型心绞痛变异型心绞痛和中间综合征中的一部分可能发生心肌梗塞故又有人称之为“梗塞前心绞痛”