心脏穿透伤的外科诊治策略

　　3.3心脏穿透伤的分型临床各家不一［3］，根据循证医学，我们分为3型:即休克型、单纯心包压塞型（含急性及亚临床型）及混合型。本组表现多为休克型及混合型，共计39例，占83%，均实施剖胸手术;单纯心包压塞型较少，本组共8例，占17%，其中2例医源性损伤（穿刺导管损伤右心房）行心包切开引流术;余45例均予剖胸手术;其中1例刀刺伤后9天的亚临床型心包压塞亦剖胸手术。对于单纯心包压塞型患者，我们亦主张以剖胸为主，即使是所谓亚临床型心包压塞［4］。我们发现无论何种类型心包压塞，心包内均有大量凝血块存在，如仅作穿刺或引流势必仍存在生命危险及日后发生化脓性心包炎及缩窄性心包炎的风险。

　　3.4全组损伤部位依次为右心室23例>左心室15例>右心房5例>左心房1例，并有3例多房室损伤，合并室间隔穿孔1例及冠状血管左前降支远端损伤3例。故术中需仔细检查伤道，避免遗漏穿通伤及多房室损伤。　　3.5注意事项（1）术中修补心脏时观察心电的变化非常重要，以便及时发现传导束的损伤，本组即有1例深刻教训，未能及时发现死亡于术后6h。（2）在抢救不能测及血压的危重伤者时，我们发现同期的脑复苏亦是抢救成功的关键之一。因脑细胞对休克导致缺氧的耐受性远低于其他脏器，极易发生缺血性卒中。本组早期即有2例因术后才实施脑复苏，致伤者未能苏醒，频繁反复发作癫痫而分别于术后4天及5天死亡。本组后期在救治类似伤者时均同期实施脑复苏，即手术同时的头部降温、术后的全身亚低温治疗、恢复神经功能的药物及小剂量脱水剂的使用等，提高了抢救的成功率。（3）在抢救休克型及混合型伤者时，术中自体血液的回输［5］为及时挽救生命创造条件。本组即有24例实施500～1600ml自体血液的回输，为抢救生命赢得了宝贵的时间。（4）在抢救心脏穿透伤时应与麻醉科医生密切配合，控制麻醉深度［6］，特别是在抢救呼吸心跳骤停的伤者时尤为重要。（5）术前的胸腔闭式引流并非必要，因为它除了可能加快失血外，还会因胸膜腔压力下降导致受损的心脏再次失血，从而加重病情，损失宝贵的抢救时间。　　参考文献　　1胡坚.心脏创伤急诊的特殊性及外科策略.中华创伤，2003，19:581.　　2asensioja，stewartbm，murrayj，etal.penetratingcardiacinjuries.surgclinnortham，1996，76:685-724.　　3石应康，田子朴，袁宏声，等.穿透型心脏损伤的临床分型与处理.中华创伤杂志，1994，102:60-62.　　4borkonam，schaffhv，cardnertj，etal.diagnosisandmanagementofpostoperativepericardialeffusionsandlatecardiactamponadefollowingopenheartsurgery.annthoracsurg，1981，31:512.　　5赵风瑞，主译.普通胸部外科学.沈阳:辽宁教育出版社，1469-1475.　　6顾恺时.顾恺时胸心外科手术学.上海:上海科学技术出版社，2003，257.

　　（编辑青山）

　　作者单位:610051四川成都核工业416医院胸外科