2007年第2期摘录如发现有乱码，请点击下面链接浏览原文
正文摘录:
・176・.Journal矿ClinicalIandExperime础“Medh：iM％z.6，舳.2Feb.2007
心脏穿透伤21例的围手术期护理顾芸陆兴华周元婷（中山大学附属东华医院广东东莞52300）【摘要】目的总结心脏穿透伤患者围手术期护理要点。方法对2l例心脏穿透伤患者均实施急诊手术，采取相应的护理措施，包括术前循环系统及呼吸系统的急救护理，术后加强生命体征观察、引流管护理、呼吸系统护理及营养护理。结果2l例患者中，l例于术后第9天并发心包填塞，经再次开胸行心包大部分切除术治愈，余均抢救成功。结论术前及时到位的急救护理、术后加强各项护理措施，预防并发症的发生，是心脏穿透伤患者救治成功的关键。【关键词】心脏穿透伤围手术期护理心脏穿透伤具有病情重、发展快、伤情凶险和死亡率高的特点，约60％～8l％的患者在伤后短时间内死亡，能生存到达医院的大多数受伤者表现为心脏填塞或低血压
休克等症状…，抢救的关键在于及时清除心包腔积血或血块、修补缝合心脏裂口达到控制出血、解除心脏压塞征”0。及时的手术和到位的护理对于抢救患者生命至关重要。我科自1997年6月至2005年6月共收治心脏穿透伤患者21例，现将围手术期护理体会报道如下。1临床资料l_1一般资料本组21例心脏穿透伤患者，男性19例，女性2例，年龄23～36岁，平均年龄27.3岁。创伤原因：刀刺伤19例，破啤酒瓶尖端刺伤l例，高速旋转的机床脱落的刀片击伤1例。其中于急诊室明确诊断为心脏大血管损伤12例，拟诊为心脏大血管损伤12例，拟诊为开放性血气胸6例，刀刺入胸骨后仍然保留未拔出1例。表现为出血性休克14例，表现为
胸闷、气促、缺氧、出汗和脉压明显变小者7例。由急诊科直接送人手术室15例，受伤至入院时间20―50min。受伤后至切开心包时间35～80min。损伤部位：左心房6例，左心室3例，右心房7例，右心室4例，升主动脉l例。裂口大小：0.5～1.0cm9例，＞l～2cm8例，＞2～3cm4例。合并伤：胸骨穿通伤l例，肋骨骨折4例，左肺穿通伤13例，右肺穿通伤4例，血气胸19例，创伤性湿肺8例。1.2手术方法心脏穿透伤的抢救成功与否，关键在于及时诊断和迅速手术修补心脏，本组所有患者均在紧急气管插管及呼吸机辅助通气全麻下行心脏修补、心包开窗引流、肺修补术等处理…。1.3结果本组21例患者中，1例心肌修补后因心包窗口小，于术后第9天又并发心脏压塞，经穿刺置管引流不畅再次行剖胸探查，术中发现心包壁因炎症反应而肿胀增厚达1cm，心肌肿胀呈紫红色，部分心肌从心包窗口疝出嵌顿。经扩大切除心包和置引流管，术后第18天复查，心脏大小正常，32d后康复出院。另1例在术后11d出现精神症状，经内科门诊治疗2个月后基本恢复正常生活和工作。余19例术后无发生其它并发症。随访结果全组均能恢复正常生活和工作。2围手术期护理2.1术前急救护理就地抢救，避免搬运患者，如有异物刺人心脏，部分露于体外，异物不能轻易拔出，因此类异物插在心脏有暂时止血作用，拔除异物则导致大出血而死亡，在未作好开胸止血措施前切勿拔除。整个抢救过程中分工合作，密切配合，分别负责循环管理、呼吸管理、术前准备和病情观察。2.1.1循环支持由于心脏外伤使心输出量和外周血管阻力发生了剧烈变化，极易发生休克，应快速建立2条或2条以上的静脉通路，因出血量大，且处于休克状态，外周静脉塌陷，穿刺困难，应尽量选双上肢静脉、颈外静脉或锁骨下静脉，切忌在受伤肢体远端输液，用最大套管针选最大的血管快速输液、输血，补充血容量，纠正失血性休克。因休克早期血压相对稳定，所以尽管低血压是诊断休克的重要指标，但不是早期指标H0。因此应尽早进行抗休克处理，缩短抢救时间。整个抢救过程中要确保输液畅、通，是增加有效循环血量纠正休克的基本措施。2.1.2呼吸支持心脏穿透伤后，多合并气胸、血胸、心包积血，同时又由于外伤疼痛、紧张、恐惧等因素造成呼吸加快、
呼吸困难、严重影响气体交换，造成缺氧。心包填塞时由于心脏受压，血液回流受阻，心搏出量和排出量减少，冠状动脉灌注不足，心肌严重缺氧，随时有心脏停跳的危险。因此，必须快速清除呼吸道内分泌物、血液等，保持呼吸道通畅，给予高流量吸氧（4～6L／min），改善患者的缺氧状态”’。昏迷患者头偏向一则，防止分泌物阻塞气道引起窒息。监测血氧饱和度，依缺氧情况调节氧气吸人流量。遇有呼吸表浅、减慢、血氧饱和度低不能纠正者，应即行气管插管，机械辅助呼吸。2.1.3急诊手术心脏穿透伤的抢救成功与否，关键在于迅速的手术，应在尽快完成交叉配血、药物过敏试验、备皮、导尿等术前准备、大量输液、输血抗休克的同时行开胸手术，同时密切观察患者意识、生命体征、血氧饱和度、中心静脉压（（]VP）、末梢循环、尿量、胸腔出血量、面色、四肢皮肤温湿度等，做好急救记录。2.2术后护理2.2.1严密观察生命体征变化持续心电监护，必要时15～30min观察记录1次，尤其在术后24h以内，严密观察神志、生命体征、中心静脉压、尿量等变化，观察有无频发早搏、室速、室颤、房室
传导阻滞等，发现异常及时汇报处理。如病人意识由清醒变模糊、脉搏细弱、皮肤湿冷、面色紫绀、血压持续下降、呼吸表浅、尿量每小时少于30mJ，提示病人有失血性休克，应及时通知医生抢救。只要出现失血性休克，Beck三联征（动脉收缩压降低、脉压小、中心静脉压升高），心音遥远，是心包填塞的有力佐征。严密观察、及时发现预兆、预防在先。2.2.2心包及胸腔闭式引流管的护理妥善固定引流管及瓶，防止引流管扭曲，受压或牵拉脱出，定时从胸壁向下挤压引流管，每30min～lh挤压1次，出血多者15min挤压1次，保持胸腔闭式引流管的通畅，观察引流管水柱波动情况，防止血块堵塞。严密观察、准确记录引流物的性状及引流量，对出血多者应记录每小时胸液量，如术后3h内每小时超过200ml或24h超过l000rnl，提示胸腔内有活动性出血，应立即报告医生进行处理。血压平稳后取有效半卧位，便于引流。更换胸腔引流瓶时应严格执行无菌操作，防止发生逆行感染。如需搬动病人，应将两把止血钳交叉夹紧引流管，妥善放置引流瓶。2.2.3加强呼吸系统管理由于外伤切口疼痛、放置心包胸腔引流管引起疼痛，患者不敢进行深呼吸运动，所以术后常出现呼吸急促、表浅，应多与患者交流，指导其正确呼吸的方法，同时鼓
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