心脏穿透伤的研究进展

心脏穿透伤在十九世纪后期以前普遍被认为是无法救治的，直到1897年，德国医生Rehn成功进行了第一例人类心脏穿透伤的修补[1]，这种观点才开始转变。随后，很快就有一系列救治成功的病例见诸报道。二十世纪早期，报道的救治成功率在40%-50%之间[2][3]。随着时间的推移，人们对于心脏穿透伤的临床症状，尤其是对于心脏压塞症状的认识不断提高，诊断设备不断发明与应用，心脏缝合的技巧与急诊剖胸技术的普及，使得救治的成功率不断提高。1999年Thourani等总结22年间192例病人，总体成功率为75%[4]，DavidG等1999年报道的一组128例病人存活率高达92%[5]。

心脏穿透伤主要分为刺伤和火器伤，两者所占的比例在各国和各时期有很大差别。国内绝大多数为刺伤。南非Campbell报道在1990-1992年间1198例心脏穿透伤，84%为刺伤，16%为火器伤[6]。在美国，火器伤的比例各家报道不一[7][8]，但近三十年来总的呈上升趋势，近年来达到65%-70%[9][1]。火器伤与刺伤相比，有较高的死亡率，约相差2-4倍[1][4][33]，这主要由于火器伤更容易导致多心腔伤及合并伤[1]。

三、临床表现

从完全稳定的血液动力学到心脏停跳，心脏穿透伤后可以出现不同的的病理生理改变[9][10][11][12]。这主要取决于受伤的机制、从受伤到接受治疗的时间，受伤的部位与范围[10]。根据心脏与心包受损的大小与部位，，血液可能存积在心包腔内、流入胸膜腔或流到体外，从而引起心脏压塞或失血[17]。

如果心脏与心包伤口都足够大，则血液将流入左侧胸腔或流出体外，失血超过循环血量的40-50%时，引起死亡[10]。主要表现为失血的病人约占10%-14%[4][11]。

51%-78%病人出现心脏压塞[4][9][11]。moreno等作者对100例病人进行回顾性分析，发现出现心脏压塞的病人生存率为73%，相比之下，未出现心脏压塞的病人的生存率为11%[18]。类似的结果可见于Carlos等作者的报道[17]。他们认为心脏压塞的出现与否，是病人能否存活的关键因素之一。但Juan等对105例病人进行多因素回归分析，结果提示心脏压塞的出现与否与死亡率并不相关[9]。多数作者认为心脏压塞具有双面性，它能阻止血液流出心包，避免出现失血性休克，使病人能有机会接受治疗。但同时它又使心腔受压，影响血液回流，使心排量降低甚至心脏停跳[10]。心脏压塞对失血的保护作用能持续多长时间，什么时候会转成有害的作用，目前尚无数据进行定义[9]。

约1/3的病人伤后表现为循环状态稳定，主要由于在经历较轻的失血或心脏压塞后，心脏裂伤被血块堵塞所致[10][11][16]。但这种稳定状态仅为暂时，有部分这样的病例在被漏诊后出现病情恶化甚至死亡，根本原因多为迟发性心脏压塞[13][14][15]。

心脏压塞的临床表现变化较大，传统的Beck’s三联征仅出现于10-40%的病人[18][19]，其中最常出现的为中心静脉压的上升。如同时合并失血引起的低血容量，表现为低压型心脏压塞[39]，则症状更不典型，在血液动力学严重受损后，中心静脉压仍可能为正常，而奇脉则更少出现，给诊断带来困难[39][40][41]。

1984年Choo首次将急诊心脏超声应用于心脏外伤[20]。此后因其无创、快速、准确而倍受推崇[4][11][20][22][23][24]。Jimenez进行一组73例心脏穿透伤病人的前瞻性研究后得出结论，心脏超声检查的准确率为96%，特异性为97%，敏感性为90%[24]。Plummer等自应用急诊心脏超声检查后，将入院至手术时间从42.4分缩短至15.5分，生存率从57%提高至100%[25]。自上世纪九十年代初开始，许多外科医生不愿受超声操作人员的限制（通常在外伤高峰时间不上班）开始自已操作心脏超声检查，检查时间更是缩短至0.8分钟，准确率为98%[26][27]。1999年Thourani将急诊心脏超声检查归为心脏穿透伤救治的三大进展之一（院前快速转运系统，急诊心脏超声，早期外科介入）而倍加推崇[4]。

心包穿刺在心包内有血块形成时，假阴性率高达80%[28]，假阳性也时常发生[29]，尽管有作者认为心包穿刺同时还有治疗作用，但并发症率相当高[28]。随着心脏超声的广泛使用，近年来多数外科医生不再将心包穿刺作为心脏穿透伤的诊断和治疗手段[4][11]。

在不能确定诊断时，部分作者采用剑突下心包开窗探查[30]，但这种方法除了有约20%的假阴性外[31]，更多的作者[28][32]认为它浪费宝贵的抢救时间，并使病人从引流管内继续失血。在病人尚稳定又需探查时，不如采用前胸小切口，在必要时可以提供足够的暴露进行心脏修补。

Morales[39]对108例不能明确的病情稳定的可疑穿透性心脏伤进行了胸腔镜辅助下的诊断性心包开窗术，敏感性为100%，特异性为96%，精确性为97%。

尽管急诊室剖胸手术的成功率极低（10%-15%）[9][10]，但许多外科医生仍认为这种复杂而极富挑战性的方法有很大的价值[9][10][16][36]。如病人血液动力学尚稳定，尽可能在明确诊断后送手术室剖胸治疗，能达到比急诊室剖胸高3倍的成功率[9]。但病人处于濒死状态，如心脏停跳或收缩压低于60mmHg，则应进行急诊室剖胸手术，这些指征被广泛认同[10]。

急诊室剖胸可以进行胸内心脏按压（这可以拯救约10%的心脏停跳病人），尽可能对损伤进行修补，立即控制出血，解除心脏压塞，防止空气栓塞，还可以暂时阻断降主动脉，保证心肌的灌注[10]。

急诊室剖胸多采用侧胸切口，可以快速进胸[9][16]。缝合心脏裂口采用无创缝线（如prolene线），对较大的伤口或多腔损伤，如在急诊室处理困难，可采用一些辅助方法暂时止血，如气囊导尿管或钉子闭合器，待血液动力学稳定后送手术室进一步处理[10]。

Feliciano[34]等采用皮肤钉子闭合器作为急诊室剖胸止血的暂时手段，后送到手术室后再用传统缝线将其置换。而一些作者则将钉子留于体内不再取出，认为对伤口无影响，但尚无长期随访资料可以对此证明[10]。Mayrose[35]等经过动物实验证实，使用钉式闭合器修补心脏裂伤，较之传统疑缝合技术，所需时间显著缩短，而机械强度相等，特别适用于紧急心脏修补。但Juan[10]等持相反观点，认为钉式闭合器并不能有效止血，并可能使伤口撕裂变大。

对缝合困难的病人，Roger[37]等采用0.15-0.3mg/kg腺苷（商品名：Adenocard）静脉注射，诱导产生约20秒左右的心脏停跳，使外科医生可以在心脏静止的状态下精确进行最关键的缝合。

Eastman[38]等将心包片用家用丙烯酸酯粘合剂涂布后粘贴伤口止血，成功进行了6例，但未见有关这种疗法的其它相关报道。