心脏外伤13例临床分析

　　【摘要】目的：总结心脏外伤的诊断和治疗方法，为临床诊疗提供参考。方法：回顾性总结分析了我院自1985年至2008年收治13例心脏外伤患者诊断和治疗方法。结果：11例开放性心脏外伤患者经及时的手术治疗除1例死亡外，10例治愈。2例心脏闭合性外伤患者经保守和手术治疗均治愈。结论：开放性心脏外伤救治成功的关键在于快速正确的诊断和及时的手术治疗。闭合性心脏外伤以保守治疗为主，如有心内结构的损伤，择期手术治疗多能取得满意的治疗效果。

　　【关键词】心脏外伤;诊断;治疗

　　心脏外伤是重症外科急诊之一，包括闭合性外伤和开放性外伤两大类。很多患者到医院前就已死亡。患者如送至医院时仍存活，采取紧急有效的抢救措施，80%以上可获救。我院自1985年至2008年共收治心脏外伤13例，报告如下。

　　1临床资料

　　1.1一般资料

　　本组13例患者均为男性，年龄23岁～59岁，平均年龄38.2岁。其中锐器伤11例，包括刀伤、打铁铁片伤、钢筋穿伤等，锐器致右心室贯通伤6例、左心室贯通伤2例（其中1例有左室异物存留）、右心房贯通伤2例、上腔静脉贯通伤1例;钝性伤2例，均为严重车祸导致，二尖瓣、三尖瓣腱索断裂致关闭不全各1例。全组合并血胸11例，合并多发肋骨骨折2例。

　　1.2治疗

　　心脏外伤根据病史、症状，结合胸片、胸部CT、心脏超声，多能及时诊断明确，开放性损伤的11例患者均急症手术。左前外侧第4肋间切口5例，胸部正中切口4例，右前外侧第4肋间切口2例。开胸后大多可见胸腔积血，积血量500ml～2000ml，心包颜色变蓝，心脏搏动减弱，心包内积血150ml～300ml，可见大量血凝块。10例患者在手术中发现心脏大血管破口，修补伤口，除1例出现心跳骤停未复苏成功死亡外，其余10例均治愈。1例术中发现心包积血及心包破口，但未发现心脏破口，患者术后反复寒战高热，复查心脏彩超示左室内异物存留，经体外循环手术取出异物后治愈。2例闭合性瓣膜损伤患者均因瓣膜中度～重度关闭不全，经保守治疗后，分别于受伤后45d、62d行胸部正中切口体外循环手术，1例行三尖瓣成形修复，1例行二尖瓣替换。合并血胸的患者均常规行胸腔闭式引流术。

　　本组手术的13例患者，除1例因术中心脏骤停未复苏成功死亡外，其余12例均治愈出院。

　　心脏外伤常见于钝性伤及锐器贯穿伤，严重地威胁着伤者的生命，如不及时救治，往往导致伤者死亡，约62%～81%的病员送至医院时已经死亡[1,2]，近年来随着急救系统的建立、完善及交通运输发展，及时就诊已明显降低伤员死亡率。救治的关键在于快速正确的诊断和及时的手术治疗[3]。

　　3.1临床表现及诊断

　　心脏开放性外伤多为锐器损伤，可在心前区或背部心脏投影区发现伤口，临床上大多有心包填塞、休克及大量胸腔积液等表现。其中急性心包填塞是心脏外伤的主要症状之一[4,5]。但不是所有的伤者均有典型的临床表现。本组1例患者为打铁片穿通伤，开胸后发现左侧胸腔少量积血，心包内积血约150ml，心包见一小破口，心脏未见明显伤口及出血，第二次手术证实为铁片穿入左室内，考虑可能为心包内积血的压迫及铁片穿通心肌的角度等原因导致心肌伤口暂时性闭合。1例患者仅表现为右侧大量血胸，无心包填塞，开胸探查为上腔静脉损伤。因此在临床上对心脏投影区锐器伤的患者，虽然无典型的大量血胸及心包填塞等症状，也要警惕有心脏外伤的可能。

　　闭合性心脏外伤多为严重创伤所致，多合并有全身多脏器的损伤。暴力作用到心脏不同的部位，造成心脏不同部位的损伤或撕裂，部分伤者可出现心脏破裂，约10%病例并发急性心包填塞[6]。外伤可造成心包撕裂、心脏挫伤、瓣膜损伤、室间隔穿孔、心脏破裂等，其中心脏挫伤最为常见，并常常与其他损伤合并存在。本组2例均为严重车祸所致，肋骨骨折、血气胸为主要症状，行心电图检查有S-T段抬高、T波低平等心肌损伤表现，心脏超声检查发现瓣膜损伤。

　　开放性心脏外伤的诊断比较容易，凡在胸前、背部心脏投影区受利器刺伤者，在较短的时间内出现胸闷、气短、呼吸困难、失血性休克、急性心包填塞等症状，应急诊行超声检查，如发现心包积血或大量血胸，就要想到有心脏外伤的可能，必要时可行诊断性胸腔穿刺或心包穿刺。急诊开胸探查是诊断和抢救生命的最佳选择。闭合性外伤心脏受累的部位和程度不同，临床表现也轻重不一，患者可无明显的症状，也可以出现心率失常、心功能不全、心力衰竭、心脏破裂、心包填塞等症状。对严重创伤的患者要注意有无合并心脏闭合性外伤，心电图、心肌酶学、心脏彩超等检查均有助于闭合性心脏外伤的诊断。

　　3.2心脏外伤的治疗

　　心脏贯通伤的治疗以急诊手术治疗为主。术前积极地抗休克治疗，如有张力性血气胸，需及时行胸腔闭式引流术。如出现急性心包填塞者，在手术准备期可行心包穿刺减压。如果患者心跳停止，要立即做胸外心脏按压，如果效果不佳，可急诊开胸行心脏按摩。手术在气管插管静脉复合全麻下进行，开胸切口根据受伤部位及可能损伤的心脏部位确定，常用的是左或右前外侧切口，如估计伤情较重，可选择胸部正中切口。切开心包，清除心包内积血，探查受伤部位，用手指压迫止血。心耳、心房或腔静脉的出血可用无创侧壁钳控制出血后进行缝合。探查为心室壁的损伤，要立即用手指压迫伤口，用带垫片的双头针无损伤缝线贯穿心脏全层做褥式间断缝合。如合并心外膜下小的冠状动脉分支的损伤，可用心外膜覆盖止血，尽量不要结扎血管。若仍出血不止，可予结扎。若为冠状动脉主干损伤，切勿结扎，尽量修复，如果修复后血流通过不畅时，必须行冠状动脉旁路移植术。心脏后壁的损伤、合并心内结构的损伤如室间隔缺损、心脏瓣膜损伤的患者可在体外循环下进行伤口的修补和心内损伤结构的修复。

　　心脏闭合性损伤以非手术治疗为主，患者需静卧休息，严密监测生命体征，对症治疗，纠正低血容量和缺氧，可给予营养心肌药物治疗，利尿和扩张血管等治疗在急性期也是非常有益的治疗方法，适当减轻心脏的前后负荷，有利于心脏挫伤的恢复。如合并外伤性瓣膜损伤、室间隔缺损等最好先行保守治疗改善心功能，待病情稳定后再行手术治疗，一般在伤后1个月后手术为宜。我们诊治的2例患者均在伤后40余天后进行手术，三尖瓣关闭不全进行了修复，术后复查超声示少量反流，心功能恢复良好。二尖瓣修复困难，遂行二尖瓣机械瓣替换。也有报道在心脏挫伤后期（一个月以后），少数患者可出现心脏挫伤区破裂导致心包填塞，危及患者生命，因此对心脏闭合性挫伤的患者也要警惕心脏迟发型破裂的可能。如出现上述情况唯有及时手术才可能挽救患者的生命。

　　【参考文献】

　　[1]SuggWL,ReaWJ,EckerRR,etal.PenetratingWoundsoftheheart:Analysisof459Cases[J].JThoracCardiovascsurg,1968,56:531.

　　[2]SymbasPM,DiorioDA,TyrasDH,etal.PenetratingCardiacWounds[J].JThoracCardiovascSurg,1973,66:526.