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心脏外伤的诊断及治疗32例报告

时间 : 2009-11-27 18:06:42 来源:qkzz.net

[摘要]

心脏外伤的诊断及治疗32例报告推荐到首页 □ 《中华现代临床医学杂志》2003年第02期1/3页123

【关键词】心脏外伤

据报道心脏外伤死亡率可达81%[1],如能及早诊断和手术治疗,可使80%~90%的患者获救[2,3],现将我科收治的32例心脏外伤救治经过报告如下。

1.1一般资料本组32例,男24例,女8例,年龄15~38岁,平均年龄24岁,穿透性心脏损伤26例,24例为刀刺伤,枪弹伤1例,打铁时钢钎刺伤1例,刀口位于右胸16例,左胸10例,其中右心室13例,左心室8例,右心房3例,左心房2例;钝性闭合伤6例,均伴有心室间隔缺损。临床症状:20例失血性休克,18例急性心包填塞,8例行心包穿刺;8例次出现心衰症状,伴有心脏杂音,能扪及震颤;13例摄胸片,12例血气胸。

1.2方法手术方法:(1)体位和切口:急诊刀刺伤手术,取平卧位,从患侧第四或第五肋间进胸,二次手术及择期手术均采用正中切口。(2)手术过程及修补方法:26例心脏穿透性损伤,均由门诊直接送手术室,插管全麻下行心脏裂口修补术。术中发现胸腔内积血1500~2500ml,吸尽及清除血凝块,探查发现有不同程度肺刺伤,18例心包填塞,术中见心包张力高,膨胀呈紫红色,心脏跳动微弱无力,立即切开心包,见大量血液涌出,心包内积血150~250ml,减压后心脏搏动立即强而有力,脉压也逐渐回升至正常。对心脏破口出血,首先用手指堵住止血,然后设法修补:心房裂口能用无损伤血管钳或心耳钳钳夹者,采用无损伤线来回连续缝合,不能钳夹者作褥式缝合,间断加强;心室裂口肌肉丰富不易钳夹,用手指堵住止血后,采用4-0丝线缝合,以褥式缝合为好,特别是在冠状动脉附近。本文有1例刀刺伤,伤口刚好在左侧冠状动脉对角支与前降支之间,约2cm长之裂口,作褥式潜行缝合,迈过冠状动脉,结扎共3针止血。在缝合心脏伤口时,最好用褥式缝合,因其接触面大,不易撕裂,且易避过血管,缝合深度要达到肌层的2/3,不要缝透心内膜。修补好心脏后,心包间断缝合数针,膈神经后方作“t”形切口引流,然后作肺刺伤的相应处理。为预防感染,用生理盐水及灭滴灵冲洗胸腔,置胸腔闭式引流管。二次手术及择期手术在明确诊断的情况下,作正中切口,在体外循环下,右心房切口行室间隔缺损修补术,在室间隔缺损者,补片最好自左心室面进针,补片放在左心室侧,行褥式缝合,这种方法不易发生撕脱,有利于补片承受较大的左心室压力。

1.3结果本组26例心脏穿透性损伤,急诊手术中,均行心脏裂口修补术,术后5例不同程度发热,有2例经心脏彩超诊断为心室间隔缺损,于术后第10~15天二次手术,行室间隔缺损修补术,治愈出院,另外3例为感染性心内膜炎,加强抗炎后治愈出院。6例钝性闭合伤,分别于伤后3个月和4个月手术治愈。本组死亡4例,术中2例,术后2例,与就诊时间较晚及术后低心排有关。

心脏外伤常见于钝性伤及贯穿伤,伤及胸壁“心脏危险区”的损伤均可伤及心脏,这类病员情况紧急,需立即抢救,有时可在急诊室直接开胸抢救。文献报道约62%~81%的病员送至医院时已经死亡[1,2],送至医院存活者,抢救成功率很高,蒋振斌等报道手术死亡率4.5%[4],据asfan对323例心脏刺伤和抢救治疗结果的统计,总死亡率为19.5%,其中刺入伤265例,死亡率15%,本组死亡率12.5%。

心脏外伤患者病情危重,特别是穿透伤。心脏外伤后,出血易积聚在心包内,产生急性心包填塞,而出现全身冷汗,面唇紫绀,呼吸困难,可见颈静脉怒张,脉搏细弱,血压下降,脉压差缩小,心浊音界扩大,心音减弱及出现奇脉,以及出现典型beek三联征。有心包填塞时,可作心包穿刺,既可诊断又可治疗。心脏钝性伤者,可允许观察心音,心律的变化,进行超声心动图、胸片、心电图等检查,明确诊断后,择期手术。

急诊病人应尽快手术止血,抢救生命。心脏钝性伤的择期手术病人,最好在外伤后3个月进行修补为佳,因此时缺损边缘形成纤维疤痕,易于缝合。但手术时机的选择,时间不是主要的,主要是根据病人心脏功能情况。

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