论新生儿缺氧缺血性脑病治疗进展

论文关键词:新生儿缺血缺氧性脑病治疗[论文摘要]缺氧缺血性脑病新生儿是新生儿期危害最大的疾病之一。该病可引起脑性瘫痪、智力落后、癫痫等后遗症,因此,对缺氧缺血性脑病的早期治疗非常重要,现就该病的治疗进展作一综述。新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemicencephalopathy,HIE）是围产期窒息缺氧所导致的脑缺氧缺血性损害,也是引起脑性瘫痪、智力落后、癫痫的主要原因之一。因此,及早诊断和治疗HIE,减少神经系统的并发症,对提高整体人民的素质有着重要的意义。在临床实践中,我们在传统疗法的基础上,积极吸取新方法的优点,在临床中取得了一定的成效。现将我们对该病的心得综述如下。1传统疗法关键是预防,治疗以支持疗法、控制惊厥和治疗脑水肿为主。该病的基本疗法可以概括为“三维持”、“三对症”,这是最基本的治疗方法。三维持主要是:1.1维持良好的通气、换气功能,使血气和pH值保持在正常范围。方法是保持呼吸道通畅,吸痰,重症患儿气管插管后使用新生儿复苏气囊辅助呼吸;酌情使用氧疗;酌情应用5%碳酸氢钠纠正酸中毒。1.2维持循环系统正常功能,维持各脏器血流灌注,使心率及血压保持在正常范围。出现循环衰竭可用多巴胺5~10μg/（kg・min）持续静滴。1.3维持血糖水平在正常高值,保证足够热量,维持电解质平衡,及时测定血糖、血钠、血钾及血钙,维护内环境稳定。三对症:1.3.1抗惊厥治疗:应排除代谢紊乱所致的惊厥。药物首选:苯巴比妥钠,负荷量:15~20mg/kg,3~4min静注,以后可5mg/kg追加1~2次,第2天5mg/kg,分2次静滴,共3~5d。1.3.2降颅压:20%甘露醇可增加血容量而使颅内含水量一过性增加,因此主张用小剂量0.5g/kg,每6~8h1次,3~5d后停用。有报道称使用不当可致血尿,甚至肾衰,对新生儿应注意按照小剂量慢滴原则。1.3.3消除脑干症状。当重度HIE临床出现深昏迷、呼吸节律异常、瞳孔改变,可应用纳洛酮,具体用法为0.05mg~0.1mg/kg加入10%葡萄糖液静滴,每日1~2次,共3~5d。2药物治疗新进展2.1脑细胞代谢激活剂主要包括胞二磷胆碱、脑活素以及其他促进脑细胞代谢的药物。胞二磷胆碱可促进卵磷脂的合成,提高细胞膜抗自由基的功能,提高线粒体的呼吸功能,改善脑代谢。其突出作用是促进苏醒,减轻脑水肿,改善细胞代谢。脑活素主要作用为改善脑代谢,可通过血脑屏障,直接进入脑的神经细胞中,具有抗氧化的作用。邹书婵研究一组43例HIE患儿,中度32例,重度11例,在常规治疗（支持疗法及对症处理）基础上加用脑活素3~5ml静脉滴注,10d一疗程,结果加用脑活素的治疗组总有效率为95.3%,而对照组总有效率67.4%,两组比较有显着性差异。也有将胞二磷胆碱与脑活素联合使用的方案。但是也有学者认为,虽然各地报道均认为加用脑细胞代谢激活剂后,较单独应用支持疗法和对症处理效果更好,但是报道的病例数不多,观察指标不够详尽,缺乏严格的随机对照和长期的预后随访,因此说服力不够,是有争议的治疗方法。2.2NO抑制剂NO过量生成或者在病理性刺激时能产生神经毒性,从而加重脑缺血-再灌注损伤,导致神经元的死亡。Jswji在大鼠实验中发现,氨基胍能明显减少脑皮质纹状体坏死面积,再灌注后抑制NO的产生很可能具有神经保护作用。左旋硝基精氨酸为NOS抑制剂,目前,左旋硝基精氨酸的应用还处于实验阶段。2.3氧自由基清除剂脑组织缺氧缺血后会产生大量的氧自由基而破坏细胞膜,导致脑损伤。丹参具有很强的抗脂质过氧化和清除自由基的作用,能保护NO合成酶的活性,有效防治大脑缺血后再灌注损伤。工作中,我们使用消炎痛0.2mg/kg,2次/天,丹参每天4~6mg/kg,分2~3次静点,疗程一般为5~7天。2.4兴奋性氨基酸抑制剂兴奋性氨基酸是细胞损伤的始发因素,在HIE时大量释放,缺氧时从轴突末端释放谷氨酸到轴突间隙,从而刺激脑细胞表面,损伤神经,神经元退化、死亡。临床工作中,在常规治疗的基础上,每天加用硫酸镁注射液。2.5神经生长因子研究表明神经生长因子由效应神经元支配的靶细胞合成和分泌,与神经未梢上的相应受体结合进入轴突,逆行到胞体,在此过程中影响一些基因的转录及转录后蛋白质翻译,从而引起一系列的生物学效应,增加自由基清除剂的活性,拮抗兴奋性氨基酸的神经毒性,稳定细胞内Ca2+浓度,抑制神经细胞凋亡。有研究证明,使用pentoxifyuine（磷酸二酯酶抑制剂,可抑制α-肿瘤坏死因子和血小板活化因子）能减轻不成熟脑组织损伤的严重性。2.6钙离子通道阻滞剂能够防止窒息后脑微动脉收缩,改善脑皮质动能和脑血流功能及改善缺血缺氧脑损害的程度。使用的药物有心痛定、尼莫地平进行治疗。3其他新疗法3.1亚低温疗法近年来大量研究表明,亚低温疗法能够降低脑组织的耗氧量,减轻脑水肿,降低颅内压,从而减轻或缓解脑损伤。我们临床进行的亚低温疗法脑温一般维持在32~34℃,根据病情维持48~72h。但是严重的损伤者不能使用该治疗方法,因为给予严重损伤者低温疗法能够出现脑组织大面积的损害。因此,并不是所有的HIE都适合使用压低温疗法,其实施方案有待于进一步研究和优化。3.2高压氧疗法高压氧治疗HIE在国内的应用已有10多年的历史,高压氧治疗能够改善脑血流,减轻脑水肿,减少细胞凋亡。其机制是在高压状态下能够提高血氧从血液到组织弥散,使扩张的脑血管收缩,减少脑血流量。3.3免疫疗法采用静脉滴注大剂量丙种球蛋白的免疫疗法。很多研究表明,在新生儿窒息和HIE等疾病的发病中,部分细胞因子及免疫球蛋白水平异常,且T淋巴细胞亚群比例失调。免疫球蛋白主要是通过调节白细胞介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子（TNF-α）的水平而发挥作用。在临床工作中,我们在结合常规治疗的基础上,在病程的48小时内使用该免疫疗法。3.4基因疗法对调节基因进行有效的控制,可能会改变细胞凋亡的病理过程,基于这个原理很多研究提出了细胞凋亡的基因治疗,但是该方法还处于试验阶段。该疗法前景广阔,我科也处于该方法的实验研究阶段。此外,还有内皮素抗血清、碱性成纤维细胞生长肽、丁咯地尔盐酸盐（FZ）等在很多研究应用中出现,但是很多治疗新生儿HIE的药物和方法还在动物实验阶段,一些药物的作用机制也处于初步探讨阶段,这需要我们大家的努力,在基本疗法的基础上,根据情况适当选择一些新疗法,并努力实验和科研,从而提高临床疗效,减少后遗症,提高全民素质。参考文献[1]郭向阳,焦富勇.新生儿缺氧缺血性脑病治疗新进展[J].中国医刊,2003,38（2）:24.[2]邹书婵.脑活素治疗新生儿缺氧缺血性脑病43例疗效分析[J].江苏医药,1996,22（2）:106.[3]韩玉昆.新生儿缺氧缺血性脑病治疗进展[J].实用医学杂志.2005,21（18）:1986.[4]周艳,陈吉庆,邵小松.神经生长因子对缺氧缺血性脑损伤细胞凋亡的影响[J].南京医科大学学报,2001,21（6）:518~520.