论文：星形细胞瘤外科治疗现状

　　1.2弥漫性星形细胞瘤（diffuseastrocytoma,DA,WHOⅡ级）弥漫性星形细胞瘤在脑内呈浸润性生长，界限不清，属WHOⅡ级，亦称低级别星形细胞瘤，主要包括纤维型、原浆型和肥胖细胞型星形细胞瘤。纤维型星形细胞瘤的瘤组织质地致密、硬而富有弹性；原浆型星形细胞瘤的瘤组织常有微囊变而呈明胶海绵样；肥胖细胞型星形细胞瘤的瘤组织中肿瘤细胞胞质丰富，呈半透明胶冻状。此型肿瘤病程较长，进展较缓慢，常以癫痫为首发症状，伴有不同程度神经功能障碍；手术切除后可能复发，复发的肿瘤有部分恶性程度高于原发肿瘤。Hilton等报道的96例纤维型星形细胞瘤，多发生于青壮年，手术后平均生存5～8年，对普通放疗效果不明显［8］。Keles等回顾分析多中心收治的低级别胶质瘤，包括Ⅱ级星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、混合性少突-星形细胞瘤，认为含有少突胶质成分的肿瘤与相同级别的星形细胞瘤病人相比，生存期较长；病人中儿童较成人预后好［9］。Piepmeier等报道55例幕上低级别星形细胞瘤，认为此型肿瘤与20年前治疗效果相比，生存时间已有显著延长。该组病人中有31例手术在肉眼下全切，手术后平均生存10年以上。其中17例病人术后肿瘤复发，复发后恶性度由Ⅱ级转为Ⅲ级者11例；初次复发仍为Ⅱ级，再次复发转为Ⅲ级者6例［1］。提示星形细胞瘤手术后复发者可有恶性程度增高的趋势。多形性黄色瘤型星形细胞瘤是WHOⅡ级星形细胞瘤中的罕见类型，手术中常见此类肿瘤为一局限的硬结或斑块,肿瘤组织中饱含囊液。Davies等报道4例，同时复习文献47例，此类多位于大脑半球内，常有癫痫发作病史。所报道病例中肿瘤切除后有复发者13例，病理学检查显示复发肿瘤恶性度有增高趋势，可转变为间变性星形细胞瘤（WHOⅢ级）和胶质母细胞瘤（WHOⅣ级）。所以此型肿瘤手术后需辅助以必要的放疗或化疗［11］。

　　1.3间变性星形细胞瘤（anaplasticastrocytoma,AAWHOⅢ级）间变性星形细胞瘤又称恶性星形细胞瘤，属WHOⅢ级，肿瘤细胞间变程度在弥漫性星形细胞瘤（DA）和多形性胶质母细胞瘤（GBM）之间。此型肿瘤好发于中年，以35～60岁多见。病程较短，进展较快，可有神经功能障碍或高颅压表现。Wisoff等报道75例儿童间变性星形细胞瘤，认为肿瘤切除程度与病人预后密切相关［12］。该组病人手术后5年生存者当中，44%为根治性切除；22%为部分性切除。Kondziolka等分析间变性星形细胞瘤43例，年龄3～73岁，平均45岁；此组44%施行了开颅手术、56%经立体定向活检术后病理证实［13］。从诊断到死亡病人平均生存期为32个月；其中从接受γ-刀治疗到病人死亡平均生存期为21个月，经历γ-刀治疗者2年生存率为67%，故此认为间变性星形细胞瘤γ-刀治疗有效。

　　1.4多形性胶质母细胞瘤（glioblastomamultiform,GBMWHOⅣ级）多形性胶质母细胞瘤（GBM）在星形细胞瘤中恶性程度最高，约占成人胶质瘤的50%，属WHOⅣ级。GBM可原发于脑实质内，亦可呈继发性。继发性GBM多由间变性星形细胞瘤进一步恶变而来。目前认为原发性GBM与继发性GBM的分子发生机制有所不同。此型肿瘤在45～65岁最为多发，老年男性多见。病程短，进展快，常有高颅压和神经功能障碍表现，生存期也短，病人从诊断到死亡时间平均8个月左右。近年临床研究和实践显示，对此型肿瘤在不加重脑功能损害的情况下，尽量多切除肿瘤组织，争取达到近全切除、甚至镜下全切或肉眼全切（GTR），手术后辅助以放疗或化疗，可明显延长生存期。Lacroix等分析416例GBM，认为肿瘤切除的多少与病人生存时间有密切关系，考虑到肿瘤所处的部位的不同，是否彻底切除肿瘤可以有不同：该组病例肿瘤切除80%以上者，平均生存期13.5个月；部分切除者生存期8.8个月［14］。Nwokedi等分析GBM病人82例，接受手术、外放疗和γ-刀治疗，平均生存16个月，1年、2年和3年生存率分别为67%、40%和26%［15］。Kondziolka等报道64例经过手术和放疗的GBM病人，从诊断到死亡平均生存期26个月；仅用γ-刀治疗者平均生存期16个月［13］。说明手术配合放疗可延长病人生存期。

　　Kulkarni等报道4例小脑GBM，3例位于小脑半球，1例位于小脑蚓部。3例经手术肉眼全切；1例次全切。手术后肿瘤均复发，2例为局部复发；1例播散于椎管内；1例局部复发并播散于脑室系统和椎管内［16］。提示小脑GBM有沿蛛网膜下腔扩散的倾向。GBM肿瘤细胞的播散一般可发生在原发瘤灶邻近、远隔部或对侧大脑半球，但极少见经血行转移至其他组织和器官。Berstein等将C6胶质母细胞瘤移植至大鼠脑内，发现瘤细胞沿基底膜表面移行而不是穿过基底膜进入血管腔内［17］。这可解释为什么GBM绝少颅外转移而常见脑内播散或沿蛛网膜下腔在颅内和（或）椎管内种植。由于GBM极易侵袭性生长和播散，使治疗更加棘手。Subach等对62例复发GBM进行肿瘤切除组和肿瘤切除合用BCNU组的比较，结果表明肿瘤切除合用BCNU缓释片组不仅生存期短于单纯肿瘤切除组，而且手术区感染和脑脊液漏等并发症发生率也高于肿瘤切除组［18］。Shrieve等比较118例复发性GBM分别采用γ-刀和碘近距离照射两组的治疗效果，结果两组病人的生存期差异并无显著性［19］。Voltonen等报道27例GBM包装BCNU组和包装安慰组的双盲对照治疗结果，安慰组平均生存9.3个月，BCNU组平均生存13个月，差异无显著性［20