微创外科技术在胸心外科的应用

微创外科（minimallyinvasivesurgery；miniinvasivesurgery）在我国始用至已有15年余，但在进展过程中，早已不只局限于外科范畴，而被扩展至妇产科、耳鼻喉科、眼科等专业。有的学者预言，微创外科将是21世纪外科发展的主要方向之一。

微创外科的概念微创外科是一个广义的名词，它有着比单独应用内窥镜、腔镜、介入放射外科、小切口、近径路、显微外科、定向引导外科、远程医学、基因治疗等更为广泛的内涵。多年来，对微创心胸外科的争议亦始终存在。主要原因是对微创外科理念片面和狭隘的理解、对微创外科与小切口之间关系的迷惑和混淆、对微创外科这个概念的滥用以及某种传统理念的束缚。“单纯小切口”不全等于微创外科，这是对微创外科不够全面的理解。近15年来通过置入微型摄像镜和手术器械的几个小洞施行手术治疗，即以电视胸腔镜（VATS）为代表的微创心胸外科，肯定是20世纪末期在微创概念的指引下出现的新措施，已经受到病人的热烈欢迎，但这亦中介微创外科中的一种。微创术的完整概念是要求通过最小的创伤和径路，将特殊器械、物理能量或化学药剂送入人体内部，完成对体内病变、畸形、肿瘤等的切除、修复或治疗。它要求对机体和组织产生最小的伤害，而不限于采用哪一种方式或哪一种工具。也就是说，微创外科的正确概念应是一种措施，使机体处于稳定的内环境下，经过最小的手术切口、最小的器官组织创伤及产生最轻的全身和局部炎性性反应。微创外科对病人引起的全身和局部损伤（不只根据切口大小）肯定要明显小于传统手术。已经有人认为，21世纪将由影像学加微创外科（含介入沼疗）与传统外科学“平起平坐，平分秋色。”

微创心胸外科应用的现状一、微创心脏外科20世纪70年代末随着体外循环和心肌保护技术的确立，使先天性心脏病矫治术、瓣膜外科、冠脉外科、大动脉外科手术日趋成熟。但体外循环同时给机体带来重大的创伤，又使学者们考虑如何避免使用体外循环。例如在跳动的心脏上实施将乳内动脉移植到左前降支上的冠脉桥术。但有文献统计报告认为这种搭桥术的吻合质量较差。20世纪80年代，通过球囊扩张和支架植入，使约2/3的冠心病患都得到血运重建。此外，二尖瓣经皮球囊扩张术已基本代替了心脏外科的闭式二法瓣扩张术。随着时间的推移，简单的先天性心脏病，如肺动脉瓣创介入治疗已成为首选方法的趋势。也有的单位利用介入技术进行房间隔造孔，为大动脉转位外科治疗先打基础。20世纪90年代兴起的微创心胸外科内容有：①缩短手术切口长度。改变入路途径。使切口更隐蔽更美观。但应指出，小切口不一定意味着小创伤，冒着手术野显露差的风险去完成一台心脏手术，可能给患者带来巨大危险。②随着心脏固定器、血流堵塞子和一些特殊器械的发明，使非体外循环（offpump）冠脉搭桥术对某些高危患者显示其优势。此外，在右心旁路手术中应用off-pump作心外管道全腔静脉―肺动脉吻合术，对受长期慢性缺氧的心肺功能有明显的保护作用。③90年代以来，结合经皮冠脉成形术（PTCA）支架植入的“杂交”（Hybrid）冠脉搭桥术（CABG）技术，使观念开始有了新的转变。1999年阜外心血管病医院将胸腔镜辅助下冠脉搭桥术与PTCA，以后又开始用手术置换主动脉动加支撑型人工血管“象鼻”技术治疗累入胸降主动脉的动脉瘤和主动脉夹层。④闭式（Port-access）体外循环技术，又称血和内体外循环，是加一个介入与传统技术有机结合的例子。⑤2000年起Zeus系统、Aesop系统和daVinciS系统机器人辅助手术装置使在完全内窥镜下手术成为可能。目前这种技术已经应用于房间隔缺损修补术、二尖瓣修补术和冠脉搭桥术。在2007年1月始北京解放军总医院已为15例继发孔房间隔缺损用全机器人不开胸作修补手术治疗成功。上海亦有应用机器人的报道。总的来说，目前微创心脏外科原则上主要从以下三个途径减轻创伤：①改善心脏手术支持系统，例如消除体外循损伤；②改进心脏手术径路，如小切口、胸腔镜辅助手术、全机器人不开胸心脏手术；③术中用手术刀以外的技术加强手术效果，如术中结合介入技术（PTCA）或加射频消融迷宫术、支撑型人工血管植入术、激光心肌血运重建术等。但是微创心脏外科的定义是一个动态的概念，而不是一成不变。某种技术从应用到放弃，不断推翻旧技术，发展新方法，在弃旧更新中前进。目前，微创心脏外科的具体种类：1、先天性心脏病矫治术：⑴电视胸腔镜下动脉导管闭合术；

⑵电视胸腔镜下房间隔缺损、室间隔缺损修补术；

⑶小切口封堵术技术了联合介入技术治疗房间隔缺损；

⑷介入治疗肺动脉瓣狭窄、动脉导管未闭、房、室间隔缺损、冠状动脉瘘、肺动脉瘘、主动脉缩窄、局限性下腔静脉阻塞或狭窄等。

2、微创冠脉旁路移植术（搭桥术）：

⑴正中切口非体外循环下冠脉搭桥术（off-pumpCABG,OPCABG）。

⑵小切口直视下冠脉搭桥入（MIDCABG，LICABG）。

⑶电视胸腔镜辅助下冠脉搭桥术（Port-accessCABG）又称血管内体外循环（EndoCABG）技术、Port-access技术或Heart-Port技术。尚处于探索阶段。国内某些医院已开始应用。主要用于二尖瓣手术。

3、微创瓣膜成形术或置换手术（电视胸腔镜辅助，小切口，用体外循环便不停跳或阻断升主动脉加经冠状静脉窦逆行灌注氧合血保持心脏跳动，闭式体外循环，远程操控机械手）。

4、微创大血管手术（小切口主动脉动手术，对主动脉夹层的支撑型人工血管植入术）。

5、小切口加胸腔镜以不同消融方式治疗单发性房颤。

配合微创心脏外科手术的措施：

1、微创心脏外科手术的麻醉（快通道麻醉，非体外循环下减慢心率的麻醉，胸腔镜辅助下冠脉搭桥术的麻醉）

2、微创心脏外科手术的体外循环

⑴减轻体外循环损伤用品（离心泵，膜肺，肝素涂层体外循环系统表面，白细胞滤器，气泡捕捉器，微型体外循环系统）。

⑵方法上有：分离血小板，微量预充，零平衡超滤。

其他技术：基因治疗和心脏细胞移植治疗缺血性心脏病。但均尚处于基础实验和临床试验阶段，尚有待进一步深入研究。

二、微创普胸外科

微创外科技术在普胸外科的应用基本上是以电视胸腔镜（包括3~4mm针镜）为代表为主要组成部分，加上与各种小切口、纵隔镜或腹腕镜联合应用，以过到创伤小，出血少，疼通轻，术手并发症少，住院时间短等目的。近些年来，在使用胸腔镜和腹腔镜过程中又分为“手助”和“纯”电视胸、腹腔镜两种操作技术。对气管内疾病北京大学人民医院已开展应用电视激光硬质气管对气管肿瘤、狭窄进行诊断和治疗。

1、胸膜疾病的诊断和治疗

⑴胸膜活检术；⑵胸膜肿瘤切除术；⑶胸膜固定术；⑷脓胸的肺纤维膜剥脱和清创术；⑸壁层胸膜切除术。

2、肺部疾病的诊断和治疗

⑴肺活检术；⑵肺大疱切除术；⑶肺楔形切除术；⑷肺叶或全肺切除术；⑸肺癌的的诊断和分期评介，T1N0M0非小细胞癌肺切除术；⑹肺气肿肺减容术（分经胸腔镜及经支气管镜两种）。

3、气管疾病的诊断和治疗（用电视激光硬质气管镜治疗）

⑴气管内窄蒂良性肿瘤切除术；

⑵气管内恶性肿瘤或良性病变致窄作恢复气道通畅的姑息治疗。

4、纵隔疾病的诊断和治疗

⑴纵隔肿瘤切除术；⑵胸腺及胸腺瘤切除术；⑶纵隔淋巴结切除术；⑷胸交感神经链切断或切除术；⑸迷走神经切除术；⑹胸导管结扎术。

5、食管疾病的诊断和治疗

⑴食管肌层切开术；⑵食管平滑肌瘤摘除术；⑶食管切除术；⑷食管癌的诊断和分期评价以及对0、Ⅰ、Ⅱa期食管癌用胸腔镜作胸内游离术；⑸胸腔镜或纵隔镜联合腹腔镜（游离胃）作食管癌根治术；⑹食管憩室切除术；⑺食管穿孔并发纵隔感染清创引流术。

⑴对胸部外伤的诊断和治疗①血胸止血和凝血块清除术；②膈肌破裂的诊断和修补术；③食管破裂修补术；④肺破裂修补术；⑤胸腹联合伤修补术。

⑵胃底折叠术。

⑶小儿所患前述各种常见多发普胸外科疾病的诊断和治疗。

⑷胸椎疾病的诊断和治疗：胸椎间盘脓肿引流术、胸椎间盘或椎体活检术、胸椎间盘突出切除术、胸椎畸形前方松解矫正术、胸椎间盘间隙植骨融合术。

目前为“微创心胸外科”服务的技术和设备

一、影像技术

（一）、CT在CT引导下作深部疾病的介入治疗（特别是64排CT发挥作用范围更广）。

（二）、数字减影血管造影（DSA）通过选择性血管内给药或注射栓塞剂治疗恶性肿瘤和血管疾病。

（三）、磁共振（MRI）对血管重建、颅内疾病等提供可用微创治疗的影像学依据。

（四）、超声技术超声多普勒声像仪、3D扫描、血管内超声、腔内超声等为各类血管或腔隙内病变提供诊治依据。

二、光学内镜技术常将内窥镜、胸腔镜（含电视辅助、纤维内镜、硬质腔镜）、腹腔镜、纵隔镜、气管镜相结合进行诊断和治疗疾病。

三、新材料用于微创外科者有复合材料、新型金属材料（金属夹、支架、心表固定器等）、高分子材料、各种纳米（微球、药物、近水材料）制品用以介入、肿瘤、血管瘤栓塞等。

四、新能源技术物理能（射频、微波、激光）、冷冻、放射性X射线、光敏外科、X刀、伽马刀、高能聚集超声设备等。

五、信息图像处理技术电脑模拟和虚拟技术、传感技术、现代通讯技术及其网络。

存在的问题和争论焦点

（一）、显露差。失去立体视觉，失去手指直接触诊操作组织器官的能力。操作难度大，手术时间长增加了创伤。逢大出血等紧急情况时难以处理。

（二）、腔镜手术的基本操作完全与以往已掌握的技术不同，感到不方便。需专门培训。