胸腔积液

胸腔积液应该如何治疗？胸腔积液为胸部全身疾病的一部分.病因治疗尤为重要.漏出液常在纠正病因后可吸收.渗出性胸膜炎的常见病因为结核病.恶性肿瘤和肺炎.一.结核性胸膜炎多数患者抗结核药物治疗效果满意.少量胸液一般不必抽液或仅作诊断性穿刺.胸腔穿刺不仅有助于诊断.且可解除肺及心.血管受压.改善呼吸.防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚.使肺功能免受损伤.抽液后可减轻毒性症状.体温下降.有助于使被压迫的肺迅速复张.大量胸液者每周抽液2～3次.直至胸液完全吸收.每次抽液量不应超过1000ml.过快.过多抽液可使胸腔压力骤降.发生肺水肿或循环障碍.此种由抽胸液后迅速产生的肺复张后肺水肿.表现为剧咳.气促.咳大量泡沫状痰.双肺满布浊湿音.PaO2下降.X线显示肺水肿征.应立即吸氧.酌情应用糖皮质激素及利尿剂.控制入水量.严密监测病情与酸碱平衡.抽液时若发生表现为头晕.冷汗.心悸.面色苍白.脉细.四肢发凉的“胸膜反应”时.应立即停止抽液.使患者平卧.必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml.密切观察病情.注意血压.防止休克.一般情况下.抽胸液后.没必要向胸腔内注入药物.糖皮质激素可减少机体的变态反应及炎症反应.改善毒性症状.加速胸液吸收.减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症.但亦有一定不良反应或导致结核播散.故应慎重掌握适应证.急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重.胸液较多者.在抗结核药物治疗的同时.可加用糖皮质激素.通常用泼尼松或泼尼松龙25～30mg/d.分3次口服.待体温正常.全身毒性症状减轻消退.胸液明显减少时.即应逐渐关量以至停用.停药速度不宜过快.否则易出现反跳现象.一般疗程约4～6周.二.脓胸脓胸是指由各种病原微生物引起的胸膜腔感染性炎症.同时伴有外观混浊.具有脓样特性的胸腔渗出液.细菌是脓胸的最常见病原体.大多数细菌性脓胸与细菌性胸膜炎未能有效控制有关.少数脓胸可由结核菌或真菌.放线菌.奴卡菌等所致.目前感染性胸腔积液中最常见的病原体为革兰阴性杆菌.其次为金黄色葡萄球菌及肺炎球菌.革兰阴性杆菌中以绿脓杆菌等假单胞菌及大肠杆菌较为常见.厌氧菌作为脓胸的常见病原体亦已被广泛证实.肺炎并发的脓胸常为单一菌感染.若为肺脓肿或支气管扩张并发脓胸.则多为混合菌感染.使用免疫抑制剂的患者中.真菌及革兰阴性杆菌感染甚为常见.急性脓胸常表现为高热.消耗状态.胸胀痛等.治疗原则是控制感染.引流胸腔积液及促使肺复张.恢复肺功能.针对脓胸的病原菌尽早应用有效抗菌药物.全身及胸腔内给药.引流是脓胸最基本的治疗方法.反复抽脓或闭式引流.可用2%碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔.然后注入适量抗生素及链激酶.使脓液变稀便于引流.少数脓胸可采用肋间开水封瓶闭式引流.对有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔.以免引起细菌播散.慢性脓胸有胸膜增厚.胸廓塌陷.慢性消耗.杵状指（趾）等.应考虑外科胸膜剥脱术等治疗.此外.一般支持治疗亦相当重要.应给予高能量.高蛋白及含维生素的食物.纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡.必要时可予少量多次输血.三.恶性胸腔积液恶性胸腔积液多为恶性肿瘤进展所致.是晚期恶性肿瘤常见并症.如肺癌伴有胸腔积液者已属晚期.影像学检查有助于了解肺内及纵隔淋巴结等病变范围.鉴于其胸液生长迅速且持续存在.常因大量积液的压迫引起严重呼吸困难.甚至导致死亡.故需反复胸腔穿刺抽液.但反复抽液可使蛋白丢失太多（1L胸液含蛋白40g）.故治疗甚为棘手.效果不理想.为此.正确诊断恶性肿瘤及组织类型.及时进行合理有效治疗.对缓解症状.减轻痛苦.提高生存质量.延长生命有重要意义.全身化疗对于部分小细胞肺癌所致胸腔积液有一定疗效.纵隔淋巴结有转移者可行局部放射治疗.在抽吸胸液后.胸腔内注入包括阿霉素.顺铂.氟尿嘧啶.丝裂霉素.硝卡芒芥.博来霉素等在内的抗肿瘤药物.是常用的治疗方法.有助于杀伤肿瘤细胞.减缓胸液的产生.并可以引起胸膜粘连.胸腔内注入生物免疫调节剂.是近年探索治疗恶性胸腔积液较为成功的方法.诸如短小棒状杆菌疫苗（CP）.IL-2.干扰素β.干扰素γ.淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK细胞）.肿瘤浸润性淋巴细胞（TIL）等.可抑制恶性肿瘤细胞.增强淋巴细胞局部浸润及活性.并使胸膜粘连.为闭锁胸膜腔.可用胸腔插管将胸液引流完后.注入胸膜粘连剂.如四环素.红霉素.滑石粉.使两层胸膜发生粘连.以避免胸液的再度形成.若同时注入少量利多卡因及地塞米松.可减轻疼痛及发热等不良反应.虽经上述多种治疗.恶性胸腔积液的预后不良.