胸腔积液的胸腔镜诊断和治疗（台州医院心胸外科）

时间 : 2009-11-27 07:51:41 来源：www.6051.com

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台州医院心胸外科

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胸腔镜手术治疗：

自发性气胸肺减容与肺气肿手汗症漏斗胸胸腔积液食管癌肺部肿块肺癌纵隔肿瘤胸腺瘤与重症肌无力先天性心脏病心脏瓣膜病>>更多

心脏手术治疗：

房间隔缺损（房缺）室间隔缺损（室缺）动脉导管未闭心脏瓣膜病冠心病

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普胸手术治疗：食管癌肺囊肿纵隔肿瘤肺癌>>更多　

胸腔镜诊治胸腔积液

什么是胸腔积液？胸腔积液的常见原因有哪些？什么是包裹性胸腔积液?胸腔积液有什么症状？胸腔积液的诊断方法有哪些？胸腔积液的治疗方法有哪些？哪些胸腔积液的病人适合胸腔镜治疗？胸腔积液的胸腔镜手术是怎么做的呢？　什么是胸腔积液？我们每个正常人都有2个肺，称为左、右肺。肺是在胸腔内，是我们的重要呼吸器官。肺和胸壁之间有一个小的空隙（如右图所示），医学上称为胸膜腔。正常情况下，胸膜腔是密封的，里面只含有少量的液体，起到润滑的作用。如果有较多的液体积聚在胸膜腔内，就形成了胸腔积液。这些液体会压迫肺组织，影响呼吸功能。返回>>　胸腔积液的常见原因有哪些？在正常情况下，人体胸膜腔内含有几毫升微量的润滑液体，不断产生，同时又不断被重新吸收，两者之间处于动态的平衡，因此液体量保持在一定水平。也就是说正常人体内也会有少量的胸腔积液。当疾病发生时，病理的原因可以使胸腔内液体的产生增加，和（或）使液体的吸收减少，这种平衡就被打破，就出现胸腔积液增加。通俗地讲，好比一个水池，一根进水管，一根排水管，如果进水量大于出水量，水池就会出现积水。胸腔积液的原因有很多，常见有胸膜的炎症、肿瘤；也可继发于全身其他系统的疾病：如低蛋白血症（严重营养不良）、风湿性疾病、心血管疾病（心功能衰竭）；此外胸外伤（血胸）及开胸手术后也常见到。总的来说，以结核性胸腔积液最常见，癌性胸腔积液次之。返回>>　什么是包裹性胸腔积液?胸腔积液形成的早期，液体在胸腔内能自由流动，也就是说，此时的胸腔积液可以随着体位的改变而积聚在胸腔的不同部位。而随着疾病的进展，一方面，胸腔积液会变得非常黏稠，类似于果冻样，并形成分隔，内部出现蜂窝状的改变；同时，覆盖在胸壁内面的膜（壁层胸膜）和覆盖在肺表面的膜（脏层胸膜）会粘连在一起，将积液包裹起来。此时，胸腔积液再也不能自由流动，成为包裹性胸腔积液。如果没有及时治疗，时间长了以后，覆盖在胸壁内面的膜（壁层胸膜）和覆盖在肺表面的膜（脏层胸膜）就会增厚，变硬、钙化，象盔甲一样约束了肺的膨胀，严重影响患者的肺功能，胸廓也会出现塌陷，变形。返回>>　胸腔积液有什么症状？　胸腔积液的症状主要有两大方面：一、原发病症状：主要是原发疾病（也就是造成胸腔积液的病因）的相关症状，例如肺癌病人有咳嗽、咳痰、咳血，结核病人有低热、盗汗、消瘦，感染病人有发热、咳脓性痰等。二、胸腔积液本身引起的症状：主要有胸痛、胸闷、咳嗽。胸痛在早期胸腔积液量不多的时候比较明显；胸闷发生的时间与程度，主要与胸腔积液的量、产生的速度有关，胸闷是由于胸腔积液压迫肺组织，造成呼吸功能减退；咳嗽，早期是由于胸膜刺激引起，在后期，是由于肺压缩、出现肺不张所引起。返回>>　胸腔积液的诊断方法有哪些？

1）X线检查：胸片主要判断有无胸腔积液、胸腔积液量的多少。

2）CT检查：敏感性比胸片高，能确定微量胸腔积液；对于局限性（包裹性）胸腔积液的诊断比较准确，可以提示胸腔积液的量和包裹的位置，为进一步的治疗提供可靠的依据；能发现胸膜病变，尤其对胸膜肿瘤，如胸膜间皮瘤的诊断有较大帮助；能发现被胸腔积液所掩盖的肺内病变，例如肺癌。

3）B超检查：可测定胸腔积液部位，深度及大致定量，主要用于准确选定穿刺的最佳部位。

4）胸水检查：胸腔穿刺抽出胸水后，标本可以送检，包括一系列的生化检查（PH、LDH、比重、细胞数等），肿瘤学标记物检查（癌胚抗原CEA等），以及肿瘤细胞学检查（找癌细胞）。初步判断胸腔积液的成因以及良恶性。

5）胸膜活检与胸腔镜检查：经各项检查未能确诊者，可行胸膜活检与胸腔镜检，取出部分的胸膜组织，送病理检查，以明确胸腔积液的病因。

胸腔积液的治疗方法有哪些？

主要有两大方面的治疗：

1）原发病的治疗：恶性肿瘤的化疗、肺结核的抗痨治疗、心衰病人的强心利尿治疗等等，只有积极地治疗原发病，才能真正消除胸腔积液产生的原因。

2）针对胸腔积液的治疗：

①胸腔穿刺抽液：在局部麻醉下，将针头刺入胸腔，抽取胸水，减轻对肺脏的压迫，同时，液体可以送检，明确性质。

②胸腔闭式引流：在局部麻醉下，在胸壁作一个2公分左右的切口，置入一根引流管到胸腔内，接水封瓶，引流胸腔内的液体。

③胸腔镜手术（VATS）：全身麻醉下，在胸壁作2－3个切口，每个切口2公分左右，胸腔镜下可以彻底清除胸腔积液（包括包裹性积液），并可以在直视下准确钳取病变的胸膜组织，送活检，明确诊断，阳性率高。

哪些胸腔积液的病人适合胸腔镜治疗？1）包裹性胸腔积液、胸膜纤维板形成：首先，包裹性胸腔积液常呈蜂窝状纤维分隔，一般胸腔穿刺或者胸腔闭式引流难以排尽胸腔积液；其次，由于胸膜增厚，而且表面有纤维板形成，药物难以进入包裹性胸腔积液的腔内，不能有效地达到治疗目的。电视胸腔镜手术能够充分分离胸内粘连，彻底清除纤维分隔，吸尽胸腔积液，脓苔及坏死组织，剥除胸膜纤维板，促使肺复张，消灭死腔。大大缩短了疗程，并能最大限度地恢复肺功能。2）急性脓胸：脓胸是指胸膜腔内的胸腔积液为脓性，也就是出现化脓。急性脓胸起病快，症状严重，病人往往高热，一般情况欠佳，由于脓液内蛋白含量高，黏稠，脓腔内又常有大量脓苔，坏死组织（如右图所示），普通的胸腔穿刺或引流不够彻底，容易堵塞，起效慢。而胸腔镜治疗可以彻底清除脓液（胸腔积液），迅速缓解症状。临床疗效好。3）无法确诊的胸腔积液：胸腔积液病因的最后确诊需要病理诊断。一般的胸膜活检都是比较盲目的，阳性率和准确性都不高。而胸腔镜有良好的视野，相当于直视下取出病变的胸膜组织，还可以多点取材，送病理检查，准确率接近100％。总的来说，胸腔镜治疗胸腔积液有以下的优点：1）创伤小，恢复快；2）能够直接活检，明确病理诊断；3）彻底清除胸腔积液，剥脱纤维板，使肺组织完全复张。返回>>　胸腔镜手术治疗胸腔积液是怎么做的呢？首先，麻醉医生会对患者施行全身麻醉，然后，将患者摆放于侧卧位，通过双腔气管插管，单肺通气，通俗地讲，就是人工地让患病的这一侧的肺不通气，萎陷，便于手术野的暴露和操作。手术部位（腋下区域）消毒、铺手术巾后，手术医生在胸壁上作三个切口，平均每个切口2cm左右（如上图所示），呈三角形分布。其中最下方的一个切口①置入胸腔镜（类似于摄像头），将胸腔内的情况放大并传输到监视器。手术医生通过观察监视器④，将特殊的胸腔镜器械由另外两个切口②③进入胸腔，实施操作。手术主要操作：吸尽胸腔积液，清除纤维分隔、脓苔和坏死组织，然后用生理盐水大量冲洗残腔。请麻醉师鼓肺，如果纤维板形成，肺不能复张，就彻底剥离胸膜纤维板。术中常切取胸膜组织并送病理检查，明确病因和诊断。术后常放置两根管，一根持续胸腔冲洗，另一根作引流。图1：病肺表面有厚厚一层胸膜纤维板形成　图2：用卵圆钳剥除胸膜纤维板的各个瞬间　图3：胸膜纤维板剥除后，肺组织恢复弹性　图4：三个切口照片，其中胸腔冲洗管1根（黄色），引流管1根（白色）　（版权声明：本站所有文字以及图片资料未经许可，严禁转载，否则追究法律责任）典型病例之一：胸腔镜下左肺巨大肺大泡切除2006-01-14胸如漏斗，微创矫治2006-7-10胸腔镜下修补膈疝2006-03-26探索“气胸”的遗传秘密2005-12-12电视胸腔镜手术学习班召开2005-12-06施行省内首例腔镜下心脏瓣膜置换2005-09-11胸腔镜下食管间质瘤切除2005-06-04微创外科：胸腔镜肺叶切除2005-04-23微创外科：92岁老人受益胸腔镜2005-03-31胸腔镜治疗手汗症连获佳绩2004-12-29胸腔镜技术解除9个月大婴儿痛苦2004-12-10胸腔镜下房缺修补成功2002-10-29浙江省台州医院心胸外科（10病区）（0576）85199101AllRightsReserved©CTSDept.TaizhouHospital,Zhejiang,China