脊柱结核(spinal tuberculosis)(2)

　　⑸术后处理术后48小时开始进流食，拔除引流管。枕颌带持续到2～3个月，直至植骨融合，穿颈围起床活动。

　　3.胸椎2～12结核经胸腔病灶清除术经胸腔施行胸椎结核病灶清除较传统的胸膜外途径有如下优点：手术野宽敞，能彻底清除病灶，施行椎前植骨以保持脊柱的稳定性；可同期处理肺或胸膛的病变。肺通气功能差，最大通气量的实测值占其预测值40%以下者，有心血管疾患以及婴幼儿和年长者则应谨慎。这途径经长期实践证明无胸腔感染之虞。

　　⑴麻醉：

　　气管插管全麻，位于胸椎2～4或胸椎11～12病变者，采用支气管插管使术侧肺萎陷，更有利于显露病灶。

　　⑵体位：

　　侧卧位，手术侧在上方，两上肢向前伸直90°，并置于双层托架上，下侧下肢伸直，术侧下肢屈宽45°，屈膝90°，两下肢间垫以软枕，膝带固定，骨盆以约束带固定维持身体的位置。

　　⑶操作步骤：

　　1）切口采取胸部后外侧切口，选椎旁脓肿较大、椎体破坏严重、椎旁脓肿穿入肺或胸腔，并参看胸片估计肺通气较差的一侧为手术侧。但是，胸椎2～5结核以右侧经胸暴露病灶较为方便；中段胸椎6～10结核，左或右侧匀可；胸椎11～12结核，取决于膈肌附着点的高低而定（参考胸椎侧位X片），一般取左侧经胸更易暴露病椎。

　　三种手术切口，对胸椎2～5结核后端起自骶棘肌外缘与肩胛骨内缘之前是，向下绕过肩胛骨下角上行，终止于腋前线，切口呈U形。

　　胸椎6～10结核，胸部后外侧切口，后端起自术侧骶棘肌外缘，沿预定截除的肋骨方向走行，前端终于腋前线。胸椎10～12结核切口沿第9肋骨方向走行。

　　根据椎体病变水平，总之，截除的肋骨应高于病灶水平1～2肋骨，否则处理病灶和椎旁脓肿困难。截除相应一段肋骨，前端不超过肋软骨，后端不包括肋骨头。

　　以胸椎7～9结核为例，切开皮肤、皮下组织，完善止血，于肩胛下角肌肉薄弱处，即听三角处，切开肌肉至肋骨，以左手中、食指置胸壁肌肉下，并向上托起，向前切开背阔肌及其深层的前锯肌，达腋前线为止，向后切开斜方肌与菱形肌，直达骶棘肌边缘。

　　将肩胛下肌与肋间之间的疏松组织分离，用牵开器将肩胛骨托起，右手伸入肩胛骨下，由第二肋骨自上而下数，明确肋骨次第，一般切除第四肋骨，骨膜下切除肋骨，保留肋骨以备植骨用，切除肋骨时也可保留其肋间血管蒂，以带血管蒂肋骨移植于椎间使植骨片更易于成活。儿童患者也可不切除肋骨，经肋间隙进入胸腔。处理中、下段胸椎结核时，也可从第12肋骨自下向上数明确要切除的肋骨。进入胸腔后以自动牵开器撑开胸腔。

　　胸腔有粘连时，以钝性和锐性将肺脏层与壁层胸膜分离，妥加止血。用宽钩将肺拉向中线，支气管插管者，这时术侧肺可萎陷，直视下触到椎前脓肿，右侧胸椎3～4后纵隔可见奇静脉，奇静脉在T4高度，绕过食管后方，跨过右支气管的背侧合成奇静脉弓，注入上腔静脉。奇静脉分支可以结扎，奇静脉弓一般不妨碍手术，无需处理。经左胸腔时，在T4平面以下可见胸降主动脉，进胸后胸降主动脉随着纵隔移向对侧，不妨碍手术进行，半奇静脉多为胸主动脉所覆盖。T1～4椎体仅以前纵韧带和颈长肌末端与食管相隔，所以应注意勿损伤食管，其余平面食管与脊椎关系不大。