胸椎结核椎旁脓肿穿入肺腔

　　「概述」

　　椎旁脓肿穿入肺脏的约占胸椎结核病人的10％，胸部X线摄片常被误诊为肺结核、肺门淋巴结结核、肺炎，而在年长者时误诊为肺癌。其胸椎病灶多位于T8～10，脓肿穿入右肺者居多，占87％病例。

　　「诊断」

　　根据病史、体征和X线片，诊断一般多无困难。

　　「治疗措施」

　　胸椎结核的治疗的原则是先经抗结核药物治疗，在肺部病变吸收好转后择期手术，并发截瘫者应酌情提早施行手术。

　　1.麻醉支气管插管全麻，可防止术中病变播散至对侧肺脏。

　　2.体位侧卧位，患侧在上方。

　　3.操作步骤

　　（1）切口胸部后外侧切口，应兼顾胸椎和肺部病变的部位，而选择适当剖胸切口哩水平。一般而论，处理肺上叶者可经第五肋骨切口，处理中叶或下叶者，多经第六肋床胸切口。

　　（2）手术方法进入胸腔多有广泛粘连，纤维素性膜状粘连易于分离，条索状粘连较粗者多含血管，应钳夹切断并予以缝扎，以防出血。粘连较重的纤维板粘连，需用血管钳逐步钳夹切断缝扎。肺尖部或后胸壁呈纤维板状粘连，有可能与锁骨下血管、臂丛、上腔静脉、奇静脉等粘连。左侧剖析胸时，应注意保护无名静脉、主动脉及左颈总、左锁骨下动脉。纵隔面及肺门附近的粘连多不甚紧密，膈胸膜粘连中多无大血管。一般从粘连弱处开始剥离，逐次向上、下、前、后分离。分离范围足以处理胸椎病灶和肺部病变为止，不必作广泛分离。椎旁脓肿穿入肺脏处不易分离，肺局部可有浸润块或空洞形成，严重者椎旁脓肿与扩张的支气管相通。

　　肺部病变根据性质和范围，有下列四种方式处理方法：①肺部病变不需特殊处理，肺局部炎症性团块的直径小于2cm，表面无脓无干酪或空洞形成者；②肺部病灶清除：肺部炎症性团块病灶直径2cm左右，有脓液干酪或肉芽者，以病灶清除，局部形成小空洞特别有漏气者，应用丝线间断全层缝合，注意肺脏勿残存死腔；③肺楔形切除术适于肺边缘有小干酪块或空洞者；④肺叶切除术应用于病变范围大或合并支气管扩张，或椎旁脓肿一支气管瘘者。

　　（3）术后处理注意病人呼吸道通畅，加强抗结核药物和一般化脓性感染的治疗。密切观察肺部支气管播散或支气管胸膜瘘的发生。保持胸腔引流管的通畅，术后72～96小时拔除引流管，如胸腔仍有血性或淡黄色浆液性液体流出，保留引流管直至无液体流出时再拔除。其他处理同经胸椎结核病灶清除。

　　「临床表现」

　　病人除了脊椎结核特有的症状与体征外，半数病人有呼吸系症状，轻者如一般气管炎症状，重者有刺激性咳嗽，体位改变时加剧。痰多为白色泡沫时，时含有小干酪块，少数病例咳血或咳脓痰，偶见咳出死骨。近体表肺脏受累者，该处可听到小水泡音。大范围肺野可受侵，可出现肺实变的体征。

　　「并发症」

　　并发截瘫。

　　「辅助检查」

　　1.胸部X线片纵隔中隐约见扩大的椎旁阴影，从纵隔向肺野突出，边界清晰或境界模糊的团块状阴影模糊的团块状阴影。同侧或双侧肺野可有斑点状支气管揪散阴影。病变有时可累及一个肺叶，如受累面积小，胸片不能显示出者占12.7%.