原发性血色病继发性糖尿病一例报告（病例报告）

发布者：编辑部　　发表时间：2007/2/27

442008湖北十堰，郧阳医学院附属东风临床学院内分泌科

血色病（hemochromatosis）是一组铁代谢紊乱所致的罕见疾病,主要表现为铁沉积于体内,引起脏器不同程度的组织结构破坏及功能障碍。1957年以来血色病国内报道约100例，经肝活检确诊病例仅14例，出现继发性糖尿病5例。今报告一例原发性血色病继发性糖尿病。患者，男性，44岁，因发现血糖升高20d于2004年10月27日入院。20d前因“肝区不适”住肝病医院抽血时发现空腹血糖（FPG）6.7mmol/L，口服75g葡萄糖耐量试验（OGTT）2h血糖（2hPG）达18mmol/L。病程中患者无口干、多饮、多尿、消瘦、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。既往史：10年前因外伤行“脾切除术”。无特殊含铁药物服药史，无铅接触史，每年尿铅测定正常。无糖尿病家族史，父母均无类似病史。有30年吸烟史。无大量饮酒史。无输血史。自述近几年性欲减退。肝病医院诊为“慢性乙型病毒性肝炎”，给予护肝、降酶、抗病毒治疗后出院。体格检查：体温36.6℃，脉搏76次/min，呼吸19次/min,血压115/75mmHg（1mmHg=0.133kPa）。神志清楚，巩膜及全身皮肤无黄染，面颈部及双手等暴露部位皮肤呈古铜色,体重指数（BMI）26.5kg/m2,齿龈和口腔黏膜及皮肤皱褶部位有明显色素沉着，乳晕加深。双手轻度肝掌,无明显蜘蛛痣及面部毛细血管扩张。心界无扩大，心率76次/min，律齐，无明显病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及簟８谷恚卫呦挛醇啊８共空锌杉ぴ15cm手术疤痕，双肾区无叩击痛。各关节无红肿及畸形，双侧睾丸未触及异常。实验室检查：血常规红细胞4.73×1012/L，血红蛋白160g/L，白细胞5.5×109/L,血小板224×109/L；肝功能系列：总胆红素33.6μmol/L，间接胆红素29.4μmol/L，丙氨酸转氨酶45U/L，其余正常；HBsAg阳性，HBeAb阳性，HBcAb阳性，余阴性；75gOGTT结果0、1、2、3h血糖分别为5.9、13.1、13.9、7.1mmol/L；血清C肽释放试验结果0、1、2、3h分别为4.26、8.22、13.64、6.92μg/L（正常范围，空腹0.56~3.73,下同）；血清胰岛素释放试验结果0、1、2、3h分别为28.56、60.44、120.68、55.72mU/L（4.03~23.46）。血清铁蛋白587.57μg/L（24~210），血清铁47.4μmol/L（13.5~34.0），复查血清铁蛋白737.93μg/L，血清铁36.2μmol/L；LH8.9IU/L（5~28）；FSH5.5IU/L（3~30）；E236.7pg/ml（0~70）；T892.7ng/dl（260~1370）；肝纤维化4项：透明质酸酶68.9μg/L（2~110μg/L），前3型胶原398.3μg/L（0~120μg/L），层黏蛋白106.3μg/L（81.8~149.6μg/L）,Ⅳ型胶原65.7μg/L（19.8~79.8μg/L）；血皮质醇节律：8:00~280.5μg/L（50~280），16:0085.8μg/L，24:0025.2μg/L，复查血皮质醇节律：8:00~297.3μg/L，16:00~138.7μg/L，24:00~35.5μg/L；腹部B超：胆囊偏大。性腺彩超：双侧睾丸未见异常。心脏彩超：二尖瓣轻度返流，左室舒张功能减低。肝脏CT：肝脏形态尚可，边缘光滑，边界清晰。肝脏穿刺组织活检病理报告：肝细胞水肿、气球样变及局灶性脂肪变性，肝细胞碎屑样坏死，局灶性汇管区增宽；网织纤维染色示汇管区及肝实质内纤维组织增生并多量淋巴细胞浸润，肝小叶结构紊乱；含铁血黄素染色示：铁颗粒呈多灶性沉积，大部分位于肝细胞内；免疫组化染色：HBcAg（-）,HBsAg灶状细胞（+），HCV（-）。骨髓报告:骨髓增生活跃,细胞外铁（++）,细胞内铁（58%）。该患者肝穿刺后，其弟来院护理，发现其弟面颈部及双手等暴露部位皮肤亦呈古铜色,齿龈和口腔黏膜及皮肤皱褶部位也有明显色素沉着。查血清铁蛋白：395.32μg/L，血清铁：38.6μmol/L，均高于正常范围，劝其进一步检查时被拒绝。该患者诊断为：原发性血色病，继发性糖尿病，病毒性肝炎慢性乙型。自2004年11月起开始静脉放血治疗,每周进行1次,每次放血500ml，至今共进行了11次治疗，期间未用降糖药物，仅饮食、运动及护肝降酶药物治疗。预计治疗性放血须持续至血清铁蛋白＜50μg/L。当此目标达到后，维持性治疗只需每2~3个月放血500ml。患者经11次放血治疗后，皮肤色素沉着有所减轻，FPG4.5~5.5mmol/L，2hPG6.8~7.9mmol/L，肝功能恢复正常范围，复查血清铁蛋白：364.81μg/L，血清铁：18.5μmol/L。体重无明显下降。讨论血色病又称含铁血黄素沉着症，最早在1889年由vonRecklinghansen报道，当时称之为“色素性肝硬化”。1935年Sheidon提出本病是因先天性铁代谢障碍引起。根据病因可分为原发性和继发性两大类。原发性血色病又称特发性或遗传性血色病，为常染色体隐性遗传性铁代谢疾病。其发病率一般在3‰~8‰，多见于男性，常40～60岁开始出现症状。典型的临床症状有色素沉着，糖尿病，肝脾肿大，肝硬化，心律失常，心脏扩大，心力衰竭，关节病，以及性功能减退。由于铁沉着对胰腺的直接损害，约有60%~80%的血色病患者患有继发性糖尿病，随着病程的发展，糖尿病也逐步加重。该患者就因发现血糖升高来院检查。据报道，未经治疗的原发性血色病患者出现症状后，其5年生存率约为92%，10年生存率约为76%。导致死亡的主要原因依次为心力衰竭、肝癌、肝昏迷、胃肠道出血、肺炎等。由于血色病早期治疗的预后明显优于出现器官功能衰竭者，肝硬化期之前的患者以及无症状的纯合子经放血治疗，可望获得与正常人相似的生活质量和寿命，因此及早诊断是提高祛铁疗效的关键。