创伤性血胸临床表现诊断治疗方法,胸心外科学手术治疗

时间 : 2009-11-27 02:43:19 来源：www.med126.com

[摘要]

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　　胸膜腔内积血谓之血胸。创伤性血胸的发生率在钝性伤中约占25％～75％，在穿透性伤中约占60％～80％。出血的来源较常为肋骨骨折断端出血经壁层胸膜上的刺破口流入胸膜腔，以及肺破裂或裂伤出血。由于肺循环的压力仅为体循环的1/5～1/6，一般出血缓慢，加之损伤局部的肺泡萎陷以及血胸（或血气胸）引起的肺受压，可使肺裂口变小和通过肺血管的循环血量较正常减少，故出血可自行停止，尽管较大的肺裂伤出血量可较多。来自肋间动脉和乳内动脉的出血，常呈持续性大出血，不易自然停止，往往需要开胸手术止血。心脏或大血管及其分支的出血，量多而猛，多在短时间引起病人死亡，仅少数得以送达医院。有时出血来自膈肌破裂及其伴发的腹内脏器破裂（图5－9）。由于肺、心脏和膈肌的活动而起着去纤维蛋白作用，析出并沉积于脏、壁层胸膜表面形成粗糙的灰黄色纤维膜，故而胸膜腔内的积血一般不凝固。但如果出血较快且量多，去纤维蛋白作用不完全，积血就可发生凝固而成为凝固性血胸。凝固性血胸经过3天以后，即在胸膜表面沉积一层纤维板，限制肺膨胀，称为纤维胸。5～6周以后，逐渐有成纤维细胞和成血管细胞长入，发生机化，成为机化血胸，限制肺的胀缩以及胸廓和膈肌的呼吸运动。积血是良好的细菌培养基，特别是战时穿透性伤，常有弹片等异物存留，如不及时排除，易发生感染而成为感染性血胸即脓胸。

图5－9血胸和心包积血的来源

　　血胸的病理生理变化及临床表现取决于出血量和速度，以及伴发损伤的严重程度。急性失血可起循环血容量减少，心排出量降低。多量积血可压迫肺和纵隔，引起呼吸和循环功能障碍。小量血胸指胸腔积血量在500毫升以下，病人无明显症状和体征。X线检查可见肋膈角变浅，在膈肌顶平面以下。中量血胸积血量500～1500毫升，病人可有内出血的症状，如面色苍白，呼吸困难，脉细而弱，血压下降等。查体发现伤侧呼吸运动减弱，下胸部叩诊浊音，呼吸音明显减弱，X线检查可见积血上缘达肩胛角平面或膈顶上5厘米。大量血胸积血量在1500毫升以上，病人表现有较严重的呼吸与循环功能障碍和休克症状，躁动不安、面色苍白、口渴、出冷汗、呼吸困难、脉搏细数和血压下降等。查体可见伤侧呼吸运动明显减弱，肋间隙变平，胸壁饱满，气管移向对侧，叩诊为浊实音，呼吸音明显减弱以至消失。X线检查可见胸腔积液超过肺门平面甚至全血胸（图5－10）。根据受伤史，内出血的症状、胸腔积液的体征结合X线胸片的表现，创伤性血胸的临床诊断一般不困难，但应注意：分类中对积血量的估计应考虑到随病人年龄和体格而有差异；合并气胸时则同时表现有气胸的症状和体征（闭合性、张力性、开放性）以及X线胸片上积血的上缘为液平面而非弧形阴影；重症病人而只能于卧位进行X线检查时小量血胸常被遗漏，中、大量血胸的影像也不典型，判断难以准确。另外，超声波检查可见到液平段，对估计积血量的多少，判别是否为凝固性血胸、以及在小量血胸时选定穿刺部位均有助益。诊断性胸腔穿刺抽出不凝固的血液亦具有确诊价值。诊断时应注意与肺不张、膈肌破裂、以及伤前就已存在的胸腔积液等相鉴别。医.学.全.在.线网站www.med126.com

图5－10血胸示意图

　　无论是闭合性还是开放性胸部伤，均应警惕迟发性血胸的发生，即在伤后2天之内未发现血胸（或血气胸），在2天以后，有的达第18天才出现血胸（或血气胸），有报道发生率为11．2%。其发生原因可能为最初的血胸量少，未被发现，以后出血增加或因刺激胸膜产生浆液渗出而增大积血量；或闭合性肋骨骨折病人的不适当活动时，骨折断端刺破肋间血管和壁层胸膜引起出血流入胸膜腔；或在胸腔和肺盲管伤中，异物或碎骨片由于感染或震动引起出血，等等。迟发性血胸的积血量亦可达中、大量。