垂直隐斜和回旋隐斜的光学矫正

眼外肌平衡情况测定是验光中必不可少的一个步骤。我们发现，有些屈光不正患者在认真矫正屈光不正后仍诉眼部不适、眼肌紧张、视物疲劳，这时我们必须仔细测定眼外肌的平衡情况，如果无水平向的眼外肌不平衡，或者在水平向的眼外肌不平衡已矫正后，仍有不适症状，应考虑有下述两种情况的可能性：一为垂直向的眼外肌麻痹所致的垂直隐斜或回旋隐斜；二为斜轴散光所致的光学性回旋隐斜。有的患者可能会详细讲述以前的配镜不满的经历，这时我们必须检查分析有无眼外肌不平衡的情况，进行认真鉴别诊断，寻找最佳方案进行光学矫正。１．直隐斜的定义、原因和症状　垂直隐斜是双眼视轴上下位置关系的偏斜，一眼比另一眼有向上的倾向。这种隐斜是由于双眼垂直向的眼外肌解剖位置异常或肌力不平衡所致，主要影响的肌肉是上、下直肌，有时也可能是上、下斜肌。因为控制双眼的垂直向运动的肌肉不是单一的上下直肌，上下斜肌也参与其中，尤其在眼内转位时主要由斜肌控制双眼的垂直向运动。垂直隐斜比水平隐斜的症状要重，主要是因为垂直向的融合储备力小，较小的眼位偏斜即可引起较明显的症状，如果隐斜度较大，则会无法克服，变成“显性斜视”，造成严重的视觉干扰症状。垂直隐斜的主要症状除了有眼肌紧张、视物疲劳外，无论视远视近均有明显的视觉干扰，如重影、串行和阅读困难，产生头痛、恶心、呕吐等症状，最终可导致立体视觉缺失、复视、中心抑止或者弱视。有的患者会出现一侧眉毛下移和面肌紧张的表情。２．直隐斜的测定方法　　垂直隐斜度的测定同水平隐斜度的测定一样，可采用“隐斜测定仪”。该仪器由马氏杆“Maddoxrod”和旋转三棱镜“rotaryprism”相结合组成。在一眼前置隐斜测定仪，双眼注视5m远处的点光源，同水平隐斜度的测定不同的是将隐斜测定仪的马氏杆垂直放置，根据旋转三棱镜的刻度值记录隐斜度。由于垂直隐斜是双眼上下的位置关系，一眼上隐斜即是另一眼下隐斜，所以我们一般只称某眼上隐斜，另一眼下隐斜不作记录。３．垂直隐斜的矫正原则和矫正方法　　垂直隐斜是由于垂直向眼外肌的解剖位置、肌力异常等因素所引起，因此必须充分地光学矫正才能消除或大大减轻不适症状。垂直隐斜量如果在2△以内，如无明显的症状出现，可以不矫正，若有症状则须矫正。垂直隐斜量如果超过2△，往往有明显的症状出现，必须矫正。垂直隐斜的矫正量，基本上矫正其垂直隐斜度的2/3左右，同时需参考几个有关因素：其一分析麻痹肌的类型，麻痹肌为下转肌（下直肌或上斜肌）时多矫，麻痹肌为上转肌（上直肌或下斜肌）时少轿，因为人的主要视线方向为水平下倾方向；其二，比较远距离和近距离隐斜度哪个更多，近距离比远距离隐斜度更多则多矫，反之则少矫，因为只有这样近距离阅读时才不会疲劳。如果有垂直隐斜，又有水平隐斜，则首先必须矫正垂直隐斜，而且应矫正充足，当垂直隐斜矫正后，水平隐斜会得到改善，因为垂直隐斜的矫正会给水平向的肌力平衡以更大的活动空间；反之，如果只作水平隐斜的矫正，矫正肯定会失败。　　垂直隐斜的矫正采用三棱镜，基底向下的三棱镜矫正上隐斜，基底向上的三棱镜矫正下隐斜。垂直隐斜量较小时，可对一眼进行矫正，例如右眼上隐斜，可只矫正右眼，也可只矫正左眼；当垂直隐斜量较大时，可将矫正量平均或相对平均地分配在两眼，例如右眼上隐斜，矫正量为6△，可在右眼放基底向下的三棱镜3△，在左眼放基底向上的三棱镜3△。４．回旋隐斜的定义、原因和症状　回旋隐斜是指双眼不自主地以眼的前后轴为旋转中心进行旋转，因而使眼的垂直子午线偏离正常位置。当眼的上端向颞侧偏斜称为外回旋，相反则称为内回旋。回旋，相反则称为内回旋。　这种回旋隐斜的起因有两种：一为眼肌因素，主要是上、下斜肌功能的过强或不足，亦可能同时伴随上、下直肌功能的过强或不足。例如内回旋可能是上斜肌功能过强或下斜肌功能不足，亦可能同时伴随下直肌功能过强或上直肌功能不足；外回旋则相反。二为光学因素，相当数量的“回旋隐斜”的原因是光学性的，这种患者常常伴有散光发生，这种散光的主轴既不水平，也不垂直，该患者在看垂直或水平线条时，视网膜上的成像向最大散光子午线（屈光力最强）方向倾斜。患者为了把影像恢复到原有的排列位置，必须将眼球旋转一定的角度，这种眼球的协同旋转作用由一条或几条斜肌参与进行。由于这种长期强制性的眼肌活动，产生了不适症状。这种回旋隐斜同一般的隐斜机理不同，因为它维持的是错误的眼位，我们称之为“假性回旋隐斜”。这种情况也可能产生在屈光矫正时由于柱镜轴向放置错误而产生了新的获得性散光后。　　回旋隐斜往往产生一些明显的视觉干扰症状，例如视觉疲劳、视力模糊、注视困难、眼酸胀、眼睑痉挛、皱眉、歪头；甚至产生全身性症状如头痛、眩晕、恶心、呕吐，并可能诱发情绪不安和神经衰弱。５．回旋隐斜的测定方法　　测定有无回旋隐斜最方便的方法是用Maddox双三棱镜。它是由基底相对的两个4△小三棱镜（实际截面是菱形）组成。将它放在一眼前，使它的基底水平地通过瞳孔中央，注视较远处一水平直线，因产生垂直复视，该眼将目标看成两条上下分开的平行线；此时再将另一眼睁开，则在两平行线中间看到另外一条直线，成为三条线。未加双三棱镜眼为被检眼，如果上下二线为水平水平平行线，而中间的线不与上下二线平行，则该眼有回旋隐斜，如鼻侧端低，颞侧端高，则该眼为外回旋眼位，反之亦然。此法仅可作定性检查。　　笔者设计了一种可定量测定回旋隐斜的测定方法：将目标水平线换成5m远处一点光源，在放Maddox双三棱镜的一眼前再固定一垂直向马氏杆，在被测眼前放一可旋转的马氏杆，首先将可旋转的马氏杆垂直放置，双眼观察点光源可看到三条光带，如果上下光带为水平平行光带，而中间光带与上下光带不平行，则有回旋隐斜，旋转被测眼马氏杆，直到平行为止，其向内或向外旋转的角度即是该眼的回旋隐斜度。　　此法可定性定量测定回旋隐斜，非常实用；另外综合验光仪的钟形盘视标也可测定回旋隐斜；如果测定肌肉麻痹所致的回旋斜位还可利用同视机，更为准确方便。６．光学性和肌性回旋隐斜的鉴别　　回旋隐斜的矫正原则和矫正方法因回旋隐斜的起因而不同，因此必须区别是眼肌因素所引起的还是光学因素所引起的。区别的方法是：第一步，测定有无斜轴散光，或者检查是否长期戴用散光轴向有错误的眼镜，如果没有，则可排除光学性回旋隐斜的可能性。第二步，检查双眼斜肌力量是否平衡，检查方法可用眼球运动检查法，方法是：让患者双眼注视0.5m至1m远处的点光源，将光源向左移动，使患者右眼向内转，左眼向外转，若右眼内转时伴上转或下转，左右眼位出现高低，则说明右眼有斜肌肌力平衡问题。右眼内转时伴上转（右眼位高于左眼位），为右上斜肌肌力不足或右下斜肌肌力亢进；右眼内转时伴下转（右眼位低于左眼位），为右上斜肌肌力亢进或右下斜肌肌力不足。同理，将光源向右移动，则可测左眼的斜肌肌力平衡问题。此时结合左右眼的回旋隐斜测定情况，作出是否为肌性回旋隐斜的判断。必须注意的是：有斜轴散光的患者也会有斜肌肌力平衡问题，肌性回旋隐斜同样存在。７．回旋隐斜的矫正原则和矫正方法　　若回旋隐斜仅为光学性，则必须认真检查，测定散光轴向和散光度，分析原配眼镜的柱镜轴有无错误，准确地矫正散光或纠正散光轴向的错误，回旋隐斜即可得到纠正。若为肌力不平衡所致的回旋隐斜，尚无十全十美的光学矫正方案，但是可以反过来利用产生光学性回旋隐斜的方法来消除或减轻肌性回旋隐斜所造成的视觉干扰症状，达到戴镜舒适的效果。其原理是这样的：我们发现有些斜轴散光患者在完全矫正散光后反而不舒服，而不矫正散光则较为舒服，经检查，患者同时有斜肌功能不足所致的肌性回旋隐斜。分析发现：肌性外回旋隐斜患者如果恰好该眼又有斜轴散光，其角膜弧度最大的经线方向（正柱镜轴）向鼻侧倾斜（右眼在45°～90°之间，左眼在90°～135°之间），这种斜轴散光诱导眼上、下斜肌产生矫正性外回旋，恰好缓解了部分肌性外回旋隐斜的肌疲劳；而一旦斜轴散光得以矫正，这种矫正性外回旋消失，肌性外回旋隐斜的症状重新出现，所以患者又觉得不适。　　利用这个道理，我们对无散光的肌性回旋隐斜患者，可以设计一个小度数（一般为0.50DC）的柱镜镜片，将柱镜轴放在一个适当的角度，以使产生视网膜物像的倾斜来缓解肌性回旋隐斜的肌疲劳症状。若为外回旋隐斜，在右眼将负柱镜轴放在0°～45°，在左眼放在135°～180°；内回旋隐斜，则右眼将负柱镜轴放在135°～180°，在左眼放在0°～45°。对有斜轴散光的肌性回旋隐斜患者，若为外回旋隐斜，负柱镜轴右眼在135°～180°之间，左眼在0°～45°之间，则散光可不予矫正或低度矫正；负柱镜轴右眼在0°～45°之间，左眼在135°～180°之间，则散光应充分矫正甚至过度矫正。若为内回旋隐斜，负柱镜轴右眼在0°～45之间，左眼在135°～180°之间，则散光可不予矫正或低度矫正；负柱镜轴右眼在135°～180°之间，左眼在0°～45°之间，则散光应充分矫正甚至过度矫正。对散光轴向不在上述范围内的肌性回旋隐斜患者，矫正柱镜的轴向和矫正量可将应矫正的散光和根据无散光时应设计的小度数柱镜进行矢量合成后得出。　　这里需要注意的是，对肌力不平衡所致的回旋隐斜采用斜轴柱镜进行光学矫正时，需要在上述原则的基础上对具体情况进行仔细分析和反复试镜，最终应以患者感到视觉清晰、戴镜舒适为标准。另外，垂直肌肉麻痹在导致回旋隐斜的同时往往也导致垂直隐斜，在设计光学矫正方案时，必须在充分矫正垂直隐斜的基础上，再矫正回旋隐斜。实践经验告诉我们，许多患者在垂直隐斜矫正后，回旋隐斜的不适症状会有所减轻，再采用小度数斜轴柱镜矫正回旋隐斜会产生意想不到的满意效果。矫正实例介绍例1：男，17岁，学生，诉近视三年，两年前配镜，但戴后仍眼部不适，视觉疲劳，现戴该镜已视物不清，急需重配。屈光检查：右左瞳距，原戴镜检测：右左瞳距，隐斜度测定：外隐斜右上隐斜右眼外回旋隐斜，眼球运动检查：右眼内转时伴上转，左眼眼球运动正常。诊断：右眼上斜肌功能不足或伴下斜肌功能亢进所致的垂直隐斜和肌性回旋隐斜。矫正垂直隐斜：右眼加基底向下三棱镜，矫正量；矫正右眼外回旋隐斜：右眼加小度数柱镜。光学矫正处方：右左瞳距。例2：女，35岁，会计，近视多年，以前几副眼镜戴后均不舒适，近来戴镜后觉眼酸胀，注视不能持久，视觉特别疲劳。屈光检查：右左瞳距，原戴镜检测：右左瞳距，隐斜度测定：外隐斜右上隐斜左眼内回旋隐斜，眼球运动检查：右眼眼球运动正常，左眼内转时伴下转。诊断：⑴左眼下斜肌功能不足或伴上斜肌功能亢进所致的垂直隐斜及肌性回旋隐斜，⑵左眼斜轴散光矫正不足所致的光学性回旋隐斜。矫正垂直隐斜：右眼加基底向下三棱镜，左眼加基底向上三棱镜；总矫正量；矫正回旋隐斜：按照矫正原则充分矫正左眼斜轴散光。光学矫正处方：右左瞳距。以上两例试镜20分钟后感觉舒适，确定按该处方配镜，三个月后随访满意。